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摘要：中醫內科學是一門實踐性很強的臨床學科，從目前的教學現狀來看，以教師為主體的教學模式不能充分調動學生的自主能動性，更新緩慢的教學內容與臨床實踐脫節、實用性不強，容易打擊學生的自信心，未能充分發揮中醫學特色優勢。本文建議從教學方法、教學內容、教學評價幾個方面改革中醫內科學教學，并總結了開展多學科合作模式教學實踐的體會：在中醫內科學教學中恰當地融入中醫經典理論著作精華能幫助學生更好地形成中醫思維，加深對具體病證的中醫學認識；以完整的理法方藥理論體系為基礎才能取得良好的臨床療效、突出中醫學特色；教學中圍繞病案組合病因、病機、證候、治則、治法、方藥、外治、調護等多方面中醫學相關內容，讓學生從深度和廣度上進行圓周式的發散性思維，掌握對具體病證的辨證論治。
關鍵詞：多學科合作；中醫內科學；教學改革；教學內容；教學方法；教學評價
中醫內科學是高等中醫院校的主干課程，是培養學生運用中醫學理論知識解決臨床問題的重要課程，如何提高其教學質量一直是中醫學課程教學改革關注的重點。通過近年來教學改革探索與實踐，筆者體會到，在中醫內科學教學中恰當地融入中醫經典理論著作精華能幫助學生更好地形成中醫思維，在堅持特色的前提下開展多學科合作模式教學有利于學生更好地掌握辨證論治。愿與同道商榷。
1中醫內科學教學現狀分析
1.1教師為主體，學生缺乏主動參與積極性
目前基本的教學模式是以教師為主體，在課堂上由教師向學生進行知識傳輸，此種教學模式的優點是比較便于管理，有教學大綱、教材教案作為依據，教師能較為順利地按時、按量完成教學任務。其缺點是學生的參與度較低，不能充分調動學生的自主能動性，常常是教師講得滴水不漏，可是學生云里霧里、似懂非懂，有的學生跟不上節奏、越差越遠、最后干脆玩手機、打瞌睡了，造成課堂氣氛過于沉悶、消極。如果學生的學習目的只是為了應付考試，就會被動地死記硬背教材，完全體會不到學習的樂趣，不能從心底里熱愛中醫學，教師成了兇神惡煞式的債主，師生之間缺乏和諧平等的交流。
1.2教學內容陳舊，更新緩慢
中醫內科學教學內容涉及50余個臨床常見病、多發病的病因、病機、診斷、辨證施治、預后調養等，牽涉面廣、信息量大、專業性強[1]，既要科學嚴謹，又要實用易于掌握，對教師和學生的要求均較高，也導致教學內容很難及時更新完善。完整體系的中醫內科學教學多由一個包括多學科、多領域專家的教師團隊來承擔，而其面對的教學對象為較少臨床實踐的本科學生，不同教師的教學風格、內容組織方式會有差別，而學生在接受理解課程內容的程度上不盡相同，這也帶來了不斷更新、優化教學內容的困難與阻力。從目前實際教學情況來看，對教師的組織管理還較為松散、教學技能培訓較少、創新改革教學內容的學術研討不夠深入，多數教師的教學改革積極性不高，因循守舊、照本宣科、脫離臨床實際的教學內容既不利于提高學生的學習積極性，也使得學生走上臨床后發現理論與實踐脫節、實用性不強，打擊學生的自信心。
1.3未能充分發揮中醫學特色優勢
雖然從《中醫內科學》教材發展上看，內容不斷地豐富、字數從幾萬字、到幾十萬字，但從實際教學情況上看，介紹現代醫學相關內容的部分較多，從深度和廣度上融合中醫多學科知識的內容較少，導致一些學生機械地將現代醫學知識與中醫學理論等同起來，如：生理學=藏象學說，病理學=病機學說，等等。由于沒有扎實的中醫學理論支撐，難以掌握好辨證論治的精華，到臨床無法發揮中醫學的傳統特色優勢，也就不能企盼取得良好的療效。中醫學的靈魂在于其獨特的臨床療效，而其卓越的療效源自于整體觀念、哲學思維、藥性理論等獨特理論體系，離開完整的中醫學理論體系，難以在臨床上藥到病除、創造出絕處逢生的奇跡。中醫內科學作為中醫學科的主干課程，應該充分體現中醫學特色優勢，能完整展示中國傳統醫學的原始創新性及其與本國社會歷史、科學文化和傳統思想等之間的密切聯系，保持獨特的中醫學風格。
2中醫內科學教學改革思路
2.1教學方法
師帶徒的傳統中醫學教學模式有其獨特的優勢[2]，一對一、面對面，便于師徒互相了解、熟悉，師傅能更好地因材施教，徒弟能全過程、實戰性學習，獲取知識更直接、更鮮明、更實用。雖然此種教學方法有其自身的局限性，但汲取其個體化定制、實景體驗式、互動問答式等良好教學方法，為提高現代高等中醫院校教育質量提供了良好思路。興趣是最好的老師，“滿堂灌”式的教學容易滋生教師和學生的惰性，教師應該善于尋找問題、啟發學生開動腦筋，在課堂上進行積極的師生互動，要能收能放，敏銳地發現學生的興趣點、疑惑點、困難點，激發學生動手動腦的積極性，引導學生自己獲取答案，同時又能不偏離主題、把握教學重點。
2.2教學內容
中醫內科學的教學內容來源于臨床實踐，要引導學生掌握具體疾病的辨證施治，必須使學生能綜合理解和運用各種中醫基礎理論知識，時間上涵蓋學術發展的歷史淵源一直到最新研究成果，廣度上涉及中醫、西醫多個相關學科的有關理論知識，需要多學科融會貫通、兼收并蓄、取長補短。學校從教學管理層面上應該重視推動教學改革創新，合理組建教師團隊、適時開展培訓研討、教學競賽，營造充滿活力的教學氛圍。在教師層面上，應該堅持不懈學習探索，不斷拓寬思路、開闊眼界、勇于創新，向前輩名師請教，與相關學科教師研討，團隊內精誠合作、經常切磋教學心得，補充最新的臨床科研成果，充實完善教學內容。
2.3教學評價
教學評價體系包括教師評學與學生評教兩個主要方面[3]，良好的教學評價體系既能促進教師開動腦筋、銳意創新，引入先進的教學方法、優化教學內容，也能使學生更加明確學習目標，充分調動學生的主觀能動性，推動整體教學水平的不斷提高。學生評教既可以幫助管理層了解教師授課整體情況，為改進教學質量提供參考與依據，也能很好地體現對學生的主體性地位的尊重，民主地聽取學生對教學的看法，作為衡量教師的教學水平的參考，促進教師與學生更廣泛、更深入地溝通，讓教師意識到自己的講課內容不僅要符合教學大綱、教材要求，更要幫助學生全面深入地理解教材內容，通過自己的講授為學生搭建好感性認識、形象思維的橋梁，簡化學生的理解過程，減輕學生掌握教材的負擔、降低學生通過考試的壓力。教師評學可以督促教師認真思考自己的教學風格與學生學習方式、理解能力是否相協調，促進教師主動了解和解決學生在學習過程中遇到的困難與問題，同時給教師一個反映學生的學習態度、努力程度、自學能力、學習效果、班級氛圍等情況的機會，為教學管理部門提供改進工作的依據，多方位促動教學水平的提高。教師通過評學工作可以更多關注自己的教學效果、學生的整體接受程度，反思自己的教學設計與實施過程，增強與學生的互動與溝通，改進自己的教學策略與方法。教師可以從縱向與橫向不同維度反思同一班級不同階段以及不同班級同一階段的學習狀況與學習效果，更客觀地發現自己教學工作的長處與短處，為進一步選擇性地因材施教提供依據。
3多學科合作模式的中醫內科學教學實踐
3.1融入中醫經典理論
中醫內科學以臨床常見病癥為核心，培養學生識病、治病的能力，是中醫臨床學科的入門學科，是從基礎理論到臨床實踐的橋梁，也為其它臨床學科的學習奠定了基礎。中醫內科學自身的理論體系發展離不開歷代中醫經典理論著作，逐步形成了針對臨床常見病、多發病的病因、病機、辨證、方藥體系，在中醫內科學教學中恰當地融入中醫經典理論著作精華能幫助學生更好地形成中醫思維，加深對具體病證的中醫學認識，并能更好地營造中醫文化氛圍、體現中醫學的歷史傳承、發展過程[4]。雖然中醫學經典著作內容豐富、臨床參考價值很高，但是作為初學中醫的本科生，沒有接觸過臨床，讀起原著條文來枯燥乏味，不能真正體會其精華而學以致用，導致學生為了應付考試只好采取死記硬背的方法，難以發揮自主學習的積極能動性，老師教得痛苦，學生學得辛苦，易產生師生對立情緒，如此經典寶藏得不到發掘、魅力無法展現，實在可惜。中醫內科學教師扎根于臨床，更應該秉承中醫經典、具備堅實的中醫理論基礎，從經典理論中尋求攻克疑難雜癥的思路，在臨床實踐中反復推敲經典論述、驗證治法方藥，并深入淺出地將自己的心得感悟融入教學中傳授給學生，用實例講解啟發學生的思維。經典的魅力源于其對解決臨床問題的指導意義，其可貴之處在于不同于現代醫學的局限性與微觀性，融入了傳統的中國文化精髓，更能體現人文關懷、重視天人相應、強調病人的主體性，中醫內科學教學應與傳統經典一脈相承，引導學生走上正確的傳承、研究中醫之路，增強學生的自信心與自豪感。
3.2以完整的理法方藥理論體系為基礎
中醫學以其完整周密、前后呼應的理論體系成為獨立的學科，不需要依賴現代醫學的證明與評價，而與現代醫學互為補充、統一于臨床實踐之中。中醫學之所以常青不衰，關鍵在于臨床療效顯著，而要取得顯著的臨床療效，又離不開完整的中醫學理論結構，只有原原本本地從中醫學理論出發，沿著中醫四診八綱辨證施治，才能找到解決臨床疑難雜癥的突破性治法方藥。臨床上，中醫治病需要將藏象學、病因學、病機學、診法治法、方劑學、中藥學等基礎理論前后貫穿、完整結合起來才能遵循整體觀念、辨證施治，取得良好療效，教學上，要使學生掌握識病治病的技能，必然要給學生呈現出中醫臨床學科完整的理法方藥理論體系，搭建好思維推理的邏輯框架，鋪設好依理立法、憑證立方、七情配伍的合理路徑，引領學生走上規范的臨床實踐之路。新版中醫內科學教材中加入了較多現代醫學相關內容，從病名關聯、發病原因、生理病理，到多種診斷手段介紹、理化檢查結果闡述，有的教師在講授過程中更會加入較多解剖學、病理學、影像學等比較直觀形象的照片、視頻等資料，確實有利于改進教學手段、吸引學生的注意力，但缺點是可能造成喧賓奪主，使學生混淆概念，簡單化地套用西醫學知識來理解中醫學概念，割裂了完整的中醫理法方藥理論體系。中醫內科學教學不能離開完整的中醫學理論支撐，否則就會出現以病論方、以現代藥理學知識來拼湊組合中藥的怪象，學生不能建立起牢固的中醫學思維方式，將來走上臨床識病治病就不能準確辨證，方證不對應，用藥難以起效，沒有靈驗的臨床療效，學生對中醫學的堅強信念難以樹立與增強。中醫學來源于臨床，經過前輩大家的不斷總結完善，已經形成了較完整的理論體系，通過幾千年的繼承與發揚，又不斷地在臨床取得神奇的療效，幾乎所有的名醫大師都證實中醫藥之所以能達到神奇的療效，離不開中醫理論的指導：如從中醫病因學去認識發病的原因，從而做到未病先防、已病防變；從中醫病機學去把握疾病發生、傳變、轉歸的機理，從而審機論治，確立治法；采用中醫診法學望、聞、問、切四種基本技術來搜集患者癥狀體征，由此進行陰陽、表里、寒熱、虛實八綱辨證，遵循正治反治、治標治本、扶正祛邪、調整陰陽等原則確立相應治法，依法選方用藥，因此，正確地辨證才能確立正確的治法，依法選方用藥是取得良好臨床療效的保證。學好中醫內科學可以為其它臨床中醫學科奠定扎實的基礎，因此，從中醫內科學教學開始就要強調中醫理論體系的完整性與連貫性，這是培養學生中醫臨床技能、中醫特色思維能力的重要一環，雖然也要求學生同時具備基礎的西醫學知識與技能，但在中醫內科學教學過程中不能沖淡了中醫學的理論精髓，只有在完整的中醫學思維模式下才能充分發揮中醫治療學的療效優勢，也才能建立和鞏固使學生傳承發揚中醫學的信心，培養優秀的中醫事業接班人。
3.3圍繞病案的圓周式教學模式
此種教學模式的特點是教師在教學準備中為學生提供合適的具體病案，由學生先通過已有知識進行分析討論，作為預習內容，課堂上教師一邊畫龍點睛地突出授課章節所需掌握的基本內容，一邊對學生病案討論的結果進行點評，增加學生的參與感。對于教師來講，要做更多的準備工作，超越教材重新設計講課內容，關注課堂上與學生的交流互動、解答學生可能存在的問題與疑惑，需要很好地安排課堂進度，能放能收，保證完成教學任務。中醫內科學的主干體系由各個系統的病證組成，其總論所歸納的內容也是通過一個個病證的講解來具體體現的，引入病案的教學模式也以其較好的教學效果逐步獲得了廣泛的認可[5]?！秱s病論》等中醫古籍都是基于真實的臨床病案來總結歸納理論的，可以看出，獨立的條文記錄了當時個案的癥狀、脈象、處方、用藥、療程、藥后變化等情況，一方面讓后人通過大量醫案的分析、判斷掌握其中蘊含的辨證論治體系，另一方面體現出方從法立、方證對應的中醫治病特色，確立了中醫臨床治病的基本框架。參照歷代中醫經典古籍記載與體例，選取真實臨床病例資料，根據教學需要適當完善與加工，用于中醫內科學教學。教師圍繞病案圓周式地布置學生復習查找病因、病機、證候、治則、治法、方藥、外治、調護等多方面中醫學相關內容，學生可以自己找答案來理解掌握教材內容，也可以提出問題來課堂討論，這樣既可活躍課堂氣氛，也可為教師評價學生的平時成績提供依據。教師通過病案使教學內容形象化、具體化，幫助學生理解與記憶，同時讓學生建立起圍繞病案從深度和廣度進行圓周式的發散性思維。比如對照病因學的外感六淫、內傷七情、飲食失調等因素來解釋發病原因；比如按照病機學理論如何分析病位、病性、病情演變、預后轉歸等。圍繞診斷學，可以啟發學生如何將中醫學四診資料所得與現代醫學理化檢查結果相互補充結合來幫助確定疾病病名與證型；圍繞治療學，可以要求學生討論病案中所涉及到的治則、治法，并復習方劑學、中藥學的相關方藥知識，模擬名醫大家的臨床思路，如何根據具體病情確立中醫治療方案、如何在經方、名方基礎上變通加減用藥。教學中教師應重視突出中醫學的臨床優勢所在，比如在對待疾病時更突出對患者的人文關懷、更強調患者的身心統一性、更注重未病先防，處處體現天人相應，充分考慮自然環境、社會交往、風俗習慣等因素對人、對病的影響，并讓學生了解如何運用中醫學理論來指導患者的生活起居調攝、飲食選擇安排、精神調適等。
4體會
通過近年來的教學改革實踐嘗試，初步體會到，作為中醫內科學教師，首先，要有良好的醫德，熱愛中醫事業，積極樂觀向上，為學生充分展示正能量，全心為患者服務，不斷提高自己的臨床水平，在臨床中充分發揮中醫學特色，善于思考領會，總結感悟心得；第二，要有良好的師德，多從學生角度考慮，注重學生作為學習主體的主觀能動性，教學中不僅注重教，更要注重學，多與學生交流互動，耐心細致、循循善誘，引導學生發現問題、解決問題，敢于突破創新；第三，要有開放包容的心態，廣泛吸納相關學科的思想理念，成為繼承發揚中醫學的紐帶，既要原汁原味地展現中醫經典的精華，堅守完整的中醫理論體系，也能不斷融入現代醫學的最新研究成果，為我所用地豐富中醫理論內容，促進中醫臨床水平的不斷提高。
參考文獻
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作者:彭海燕 周恩超 方祝元 單位:南京中醫藥大學第一臨床醫學院
