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摘要:中醫腫瘤學的發展要求臨床教師的教學素養進一步提高。中醫腫瘤學臨床教學應從熟讀中醫經典、吸取古代醫家治療腫瘤經驗，重視臨床實踐、學習現代醫家治療腫瘤精髓，密切結合西醫、做到中西醫融會貫通，做好科研工作、解決臨床實踐問題等4方面提高教學質量，為培養治療惡性腫瘤的高級中醫人才奠定基礎，為中醫藥治療惡性腫瘤做出更大貢獻。
關鍵詞:腫瘤;中醫;教學素養
隨著生活環境的惡化、生活習慣的改變，惡性腫瘤發病率越來越高。手術、放化療、靶向治療等針對惡性腫瘤的西醫治療方法并不能完全治愈患者，尤其是針對晚期患者，中醫藥治療尤顯重要。中醫腫瘤學是在中醫基礎理論指導下，全面研究腫瘤病證的病因病機、辨證論治、理法方藥及預后的學科［1］，正以其獨特的辨治思維成為發展迅速的一門新興學科。筆者在多年臨床教學過程中總結了提高中醫腫瘤學教學質量及臨床教師教學素養的經驗。
1熟讀中醫經典，汲取古代醫家治療腫瘤經驗
中醫經典論著是中醫先賢們在大量臨床實踐活動基礎上總結而來，具有十分重要的臨床指導價值。中醫古籍中對一些惡性腫瘤的臨床表現、病因病機、治療、預后等均有記載，至今對中醫腫瘤學教學有較大的參考和指導價值［2］。如“癌”字首見于宋朝東軒居士著作的《衛濟寶書》，該書將“癌”作為癰疽五發之一?！端貑?bull;玉機真臟論》中的“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便……，十月之內死”，《外科大成•論痔漏》中的“鎖肛痔，肛門內外如竹節鎖緊……，便糞細而帶扁，時流臭水，此無治法”，病情類似于肺癌、直腸癌晚期表現，指出其預后極差?！蹲C治準繩》中的“大抵治是病必分初中末三法”，意即分三期施治:初治“客者除之、散之、行之，虛者補之”，中治“必以補瀉迭相為用”，末治“若塊消及半，便從末治，即停攻擊之劑，因補益其氣，兼導達經脈，使榮衛流通，則塊自消已”，高度概括了惡性腫瘤的治法。中醫經典論著中對惡性腫瘤的記載內容十分豐富，涵蓋病因、病機演變、診斷、治療及預后等。應從中醫經典古籍中發掘臨床診治知識，用以指導中醫腫瘤學的臨床工作，豐富臨床診治方法。但在中醫腫瘤學的臨床教學過程中，個別臨床帶教老師不重視背誦中醫經典著作，很難做到對學生詳細傳授經典古籍中的中醫腫瘤知識，這在中醫腫瘤學的教學過程中是一個很大的缺陷。所以，臨床帶教老師必須熟讀中醫經典，做到融會貫通，切實將經典結合臨床，這樣才能在教學生時做到心中有數;同時必須要求學生熟讀《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、《醫宗金鑒》、《景岳全書》、《瀕湖脈學》、《本草綱目》、《醫林改錯》、《傅青主女科》等古代醫書，并對以上書籍及其他古籍中涉及腫瘤的部分精研細讀，真正把握古代醫家對腫瘤的辯證分析思路、遣方用藥經驗，切實打牢治療惡性腫瘤的中醫基礎。因中醫古籍較多，臨床帶教老師除了自己勤學苦讀以外，還應要求并幫助學生制訂切實可行的讀書計劃，詳細做好學習筆記;定期組織學生開展醫學論壇或沙龍，交流學習經驗;要求學生及時向帶教老師或研究生導師匯報學習心得。
2重視臨床實踐，學習現代醫家治療腫瘤精髓
中醫腫瘤學臨床應用性很強，具有高度的經驗性和臨床技巧性［3］。學習中醫腫瘤學必須勤于臨床并多加思考，無論是在門診還是病房，必須進行大量臨床實踐，從中總結診治方法、發現演變規律，才能真正領悟古代醫家的治療經驗，切實掌握中醫腫瘤學的基礎理論及臨床最新進展，進而提高臨床療效。中醫腫瘤學的教育也必須秉承中醫學臨床實踐性強的特點，將臨床實踐始終貫穿于整個教學過程?，F代很多醫家總結了目前中醫治療惡性腫瘤的經驗，如適用于圍手術期、放化療治療期間患者的中醫防護治療，適用于有合并癥、老年PS評分為2、不能耐受多藥化療而選擇單藥化療患者的中醫加載治療以及中醫鞏固治療、中醫維持治療等理論對中醫治療腫瘤的臨床工作有很大的參考作用。中華中醫藥學會在總結古典醫籍、結合現代醫家經驗的基礎上已經出版了《腫瘤中醫診療指南》，對中醫診治鼻咽癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、大腸癌等常見惡性腫瘤均做出了明確的指導意見。中國人民解放軍總醫院中醫科的臨床醫師總結的應用人參養榮湯提高惡性腫瘤患者免疫功能、改善臨床癥狀等也有較強的臨床應用價值［4］。臨床帶教老師必須經常查閱資料，緊跟中醫腫瘤學的發展前沿，掌握中醫診治惡性腫瘤的最新進展。在帶教學生進行中醫腫瘤學的臨床實踐過程中，一定要將最新的醫學名專家經驗、診療指南等知識講解給學生，并要求學生在臨證中進一步總結掌握，增強學生的臨床實踐能力。同時應要求學生積極參加老專家查房、疑難病例討論、多學科協作病例討論等，增加臨床實踐機會，開拓臨床視野，這樣才能豐富自己治療腫瘤的經驗和思路。特別需要注意的是，無論是中醫古籍經典中治療惡性腫瘤的記錄，還是現代醫家治療惡性腫瘤的經驗，內容均十分豐富，而且近代醫家在診治惡性腫瘤的過程中，由于著眼點及考慮角度的不同，診治經驗也不同。這就要求臨床帶教老師首先應抓住各種惡性腫瘤的診治規律、理清腫瘤各個階段的演變思路，自己了然于胸才能教會學生。而且，雖然學生已經書讀百遍，但是在臨床上還是會出現醫學理論與臨床實踐脫節的問題，尤其是剛參加臨床的學生仍可能出現抓不住診斷頭緒、理不清治療思路的情況;有的學生可以熟練背誦上千首方歌，但也會出現臨床上卻開不出一個方子的尷尬情況。所以在傳授學術思想和臨床經驗過程中，帶教老師要結合實際病例由點到面，循序漸進地講解中醫治療腫瘤的經驗;待學生確實掌握了一定的診治經驗后再允許其放開思路，深入學習，同時還應要求學生在掌握老師經驗的同時經常溫習經典，做到經典知識與臨床實踐相互補充、相互啟發，拓寬中醫診治惡性腫瘤的臨床思路。
3密切結合西醫，做到中西醫融會貫通
西醫診療惡性腫瘤方法及藥物層出不窮，手術、放療、化療、內分泌治療及靶向治療等均對惡性腫瘤有一定的遏制作用，其作為主流醫學也深深影響著中醫的辨證及施治。手術會傷及患者氣血，尤其是胃癌、大腸癌等行腹部手術可能會導致患者脾胃不和;全身化療也會導致氣血兩虛、脾胃不和等;而肺部腫瘤的放療早期會導致患者血熱、遠期會導致患者血瘀等，均明顯影響中醫師針對腫瘤患者的辨證施治。中醫在治療西醫西藥的副作用方面具有相當明顯的優勢，如應用芪蓉潤腸口服液治療阿片類藥物所致便秘，可以明顯緩解惡性腫瘤患者為減輕疼痛而服用阿片類藥物導致的便秘，提高了患者的生活質量［5］;林洪生教授認為肺癌患者手術后應以益氣、活血辨證調補，能夠加快患者體質的恢復，提高免疫功能;化療期間應益氣養血、健脾和胃并滋補肝腎，能夠減少化療的骨髓抑制及消化道反應，提高化療的完成率和療效;而放療期間用養陰生津、活血解毒、涼補氣血的方法，能降低返料毒性，提高放療的完成率和療效［6］。在帶教學生學習中醫腫瘤學的過程中，一定要讓學生完全熟悉現代醫學治療方法及藥物的特性，尤其要了解其副作用，比如要明確掌握化療藥物的分類及各種化療藥物導致骨髓抑制及消化道反應的時間及強度，從而才能對患者的整體情況了如指掌，做到辨證施治時掌握好方寸。現代治療惡性腫瘤經驗豐富的中醫師對西醫的治療及副作用了解詳細，應努力向他們學習，比如肺癌患者在行放療后容易導致放射性肺損傷，解放軍總醫院楊明會教授團隊應用涼血活血法能很好地預防放射性肺損傷，幫助患者完成全部放療，提高了放療的完成率;針對靶向治療藥物導致皮膚損傷的中醫藥治療經驗也逐漸豐富［7－8］。在教學過程中要求學生掌握西醫療法的特性及藥物毒副作用，能夠有預見性地應用中藥防治其副作用，幫助患者完成化療、放療或靶向治療等，是中醫腫瘤學教學的一個重點。
4做好科研工作，解決臨床實踐問題
科研工作和臨床工作密不可分。中醫腫瘤學的臨床帶教老師要總結臨床經驗教訓，勤于思考，勇于探索，積極開展科研工作以尋求解決臨床問題的更好方法。而且，教學相長，對于已經有一些臨床經驗的學生，帶教老師要與其多加溝通，互相啟發，鼓勵其在臨床實踐工作中發現問題、重點思考、開發思路，通過科研方法來尋找答案、解決問題，從而在臨床上推廣應用?？蒲兴悸穪碓从谂R床，最終也將回歸臨床，臨床問題的最終解決也將開拓中醫腫瘤學的教學思路，豐富教學內容。在中醫藥治療惡性腫瘤的實際工作中，尚未解決的問題還有很多，急需科學研究尋找答案。比如，化療藥物導致的骨髓抑制較長時間不能緩解，腫瘤患者的白細胞計數、血小板計數下降，難以按時進行下一療程的化療，IV度骨髓抑制導致患者化療后出現嚴重感染、出血等，甚至危及生命;化療藥物導致的消化道反應使患者持續惡心嘔吐，難以進食，嚴重影響患者的體質及生活質量;年輕患者，尤其是年輕的女性腫瘤患者在化療后脫發，嚴重影響患者的心理狀態，甚至出現抑郁癥;化療藥卡培他濱損傷皮膚導致手足綜合征、奧沙利鉑導致神經毒性等也降低了腫瘤患者的生活質量［9－11］，甚至讓患者對化療產生畏懼心理。諸如此類的問題在臨床上十分常見，對于科研工作提出了很高而且極為迫切的要求。可以鼓勵學生根據化療藥物的代謝時間等分析骨髓抑制、消化道反應嚴重程度的時間曲線圖，從而可以根據時間節點來預防性給予中藥治療，從而減輕骨髓抑制及消化道反應;根據女性腫瘤患者的年齡段來分析腫瘤相關性抑郁癥的發病情況，有預見性地給予疏肝解郁治療可以提高患者生活質量。雖然對于這些問題臨床上已經有一些解決方法，但療效仍待進一步提高，這就需要帶教老師深入思考，開啟思路，帶領學生通過科研工作找尋最佳治療方法。中醫腫瘤學是一門新興的學科，雖然發展很快，但很多臨床問題還需要通過科研途徑來尋找答案和最佳解決方法。臨床帶教老師在帶教過程中，一定要注重培養學生的科研能力，尤其是增強學生的臨床科研能力。科研能力的提高，對于提高中醫腫瘤學臨床教學質量具有很有力的促進作用。
作者:馮宇 蒲香蓉 王若進 李紹旦 單位:解放軍總醫院中醫科
