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摘要
目的探討典型多媒體教學病例庫在婦產科本科教學中的應用價值。方法2012年8月至2015年12月在婦產科學臨床實習生123人，按隨機方法分為研究組61人和對照組62人。以異位妊娠為研究疾病。采用隨機對照研究的方法，觀察多媒體教學病例庫在教學資源不足情況下，對實習生認識疾病特征、建立臨床思維及掌握相關理論及新進展中的作用。結果研究組和對照組實習生結束對研究疾病的實習后試卷考試分數差異有統計學意義。研究組實習生的總分數（57.09±3.49vs49.54±6.21，P＜0.05）、病案分析（19.23±2.12vs16.32±5.67，P＜0.05）、基本知識（18.53±2.32vs14.62±4.54，P＜0.05）、基本理論及新進展（18.53±2.32vs14.62±4.54，P＜0.05）各單項得分均顯著高于對照組。結論典型多媒體教學病例庫在婦產科本科教學中具有彌補教學資源不足的作用，使學生在短期內對疾病的特征有立體的、多方位的理解，對本科教學具有很重要的實用價值。
關鍵詞
典型病例庫；醫學生；醫學教育
隨著醫患關系的變化，伴隨醫學生人數急劇增加，教學任務加重，示教患者不足的矛盾日益尖銳。多媒體教學系統的建立，可以通過采集典型病例的視頻資料，文字、圖片、影像學資料、動畫和攝像材料，以病例為基礎，以問題為引導，以多媒體交互為形式的教學手段，層層深入演示疾病的發展，剖析癥狀體征的表現，培養學生良好的臨床思維能力，可以在一定程度上緩解教學資源相對不足的局面。因此建立婦產科基本病案庫，依據常見婦科疾病臨床表現特點，每一種疾病收集4-8例病例，每例病例反應出疾病的某一特征，試圖通過4-8例典型病例，囊括該疾病的全部臨床特征。在臨床資源不足的情況下，實習醫師先通過基本病案庫中典型病例的分析，認識疾病、診斷疾病，逐漸培養良好的臨床思維[1-2]。本研究是在婦科基本病案庫建立的基礎上，分析實習學生通過對基本病案庫中典型病例的分析、處理后對疾病特征的認識、疾病診斷和鑒別診斷的思路、臨床處理的策略及基本理論、基本知識的掌握情況，探討基本病案庫在教學資源補充中的應用價值。
1材料與方法
1.1一般資料
2012年8月至2015年12月在婦產科學臨床實習的五年制中國醫學生123人，按隨機方法分為研究組61人和對照組62人。以異位妊娠為研究疾病。
1.2研究方法
研究組實習生對基本病案庫中5例異位妊娠病例進行病史詢問（代教老師作為標準化患者）、查體（模型），得出可能的疾病譜，并提出需要做哪些檢查，代教老師給出相應輔助檢查的結果及影像學圖片，學生提出初步診斷及診斷依據，并提出鑒別診斷及鑒別診斷要點，最后提出處理意見。5例病例分析過程中學生針對不能回答的問題查閱文獻、了解相關進展。帶教老師可以針對學生分析過程中的疑問進行引導。5例異位妊娠囊括不同臨床特征的同一種疾病，包括破裂型異位妊娠、輸卵管妊娠流產型、未破型異位妊娠、藥物流產后腹痛、間質部妊娠。對照組實習生由帶教老師帶領床邊對1-2例術后異位妊娠或異位妊娠保守治療患者進行病史詢問、查體（模型），得出可能的疾病，并提出需要做哪些檢查，帶教老師給出相應輔助檢查的結果，學生提出初步診斷及診斷依據，并提出鑒別診斷及鑒別診斷要點，最后提出處理意見。病例分析過程中學生針對不能回答的問題查閱文獻、了解相關進展。帶教老師可以針對學生分析過程中的疑問進行引導。對異位妊娠病例的分析后，兩組實習生接受同一命題考試：包括病案分析、異位妊娠的基本知識、基本理論、研究進展。對兩組學生考試成績進行比較。
1.3統計學處理
計量資料采用t檢驗，用（x_±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，P＞0.05表示差異有統計學意義。
2結果
2.1一般情況
兩組實習生的年齡21歲～23歲，研究組年齡22.13±1.02歲，對照組年齡22.09±1.11歲，經t檢驗兩組年齡顯著無統計學意義（P＞0.05），兩組實習生性別比經χ2檢驗比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
2.2學生臨床思維建立的作用比較
研究組和對照組考試總得分均數比較：命題總分數60分，研究組實習生得分50分～59分，平均57.09±3.49分；對照組實習生得分49分～59分，平均49.54±6.21分，經t檢驗兩組實習生實習后考試總得分，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組和對照組臨床病案分析題得分均數比較：病案分析總分數20分，研究組實習生得分18分～20分，平均19.23±2.12分；對照組實習生得分13分～20分，平均16.32±5.67分，經t檢驗兩組實習生病案分析得分差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.3學生學習興趣及醫學理論的影響比較
研究組和對照組基本知識題得分均數比較：基本知識總分數20分，研究組實習生得分16分～19分，平均18.53±2.32分；對照組實習生得分10分～19分，平均14.62±4.54分，經t檢驗兩組實習生基本知識得分差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組和對照組基本理論和研究進展題得分均數比較：基本理論和研究進展總分數20分，研究組實習生得分16分～19分，平均18.53±2.32分；對照組實習生得分10分～19分，平均14.62±4.54分，經t檢驗兩組實習生基本知識得分差異有統計學意義（P＜0.05）。
3討論
3.1多媒體典型教學病例庫建立的意義
婦科多媒體典型教學病例庫的建立是研究組成員在日常工作中依據真實病例篩選出能夠反應疾病某一特征的病例，選擇病例數依據疾病本身的特征，比如本研究所采用的異位妊娠5個病例分別代表了不同分型異位妊娠的特征。通過不同特征典型病例的分析，使學生能夠立體的理解疾病的特征，通過幾個典型病例的分析后使學生對異位妊娠的臨床特點有了全面的理解，不同病例其診斷思路和鑒別診斷不同，使學生開動腦筋，主動的學習基本理論和基本知識，能夠有理有據的完成診斷和鑒別診斷，臨床思維逐漸建立。本研究中實驗組學生由于接觸到更多的實際病例，通過不同特點病例分析，臨床思維更活躍，在病例分析中明顯占據優勢，與對照組學生相比，差異具有統計學意義（P＜0.05）。在對不同病例的處理策略制定中，學生必然提出各種方法，其中不乏完全脫離常規治療的方法，也暴露出學生思維的局限性和靈活性，也因此提出可能的研究進展，使學生在臨床實習中了解臨床科研的基本方法。多個不同特征典型病例的分析使學生懂得醫學的復雜性、規律性，可探索性，因此提高學習興趣。研究結果也顯示經過多個典型病例分析后學生對相關的基本知識、基本理論和研究進展都有了明顯改善，相對于缺乏多方位討論條件的對照組同學，實驗組同學更具有探索精神，而對醫學的興趣和責任感是一個醫學生最需要的品質[1-2]。但Faramarz等人的隨機選取的臨床病例納入病例庫未能顯示其在醫學教育中的積極作用，考慮與病例的優選有關[3]。通過研究認為典型病例庫的建立，對臨床教學有著非常重要的意義，尤其在彌補臨床資源不足的情況下。但是建立典型病例庫需要付出艱辛的努力。典型病例必須具有代表性、側重性，病例庫病例必須能夠囊括疾病的全部臨床特征、不同的治療方案，尚有不能解決的臨床問題。通過不同臨床特征的典型病例的分析，學生在病例資源不足的情況下依然可以對一種疾病有比較全面、立體的認識。典型病例庫建立過程中經過多次、多層次醫師的討論，嚴格篩選，在臨床教學中起到了很好的作用[1-2]。
3.2多媒體典型教學病例庫的應用及發展
將建立的多媒體典型教學病例庫應用于臨床教學，將典型病例多媒體資料用于理論授課中，加強醫學生對理論知識的理解和記憶。在臨床見習、實習階段，將典型病例提供給醫學生，并積極配合PBL等自主學習方式，加強醫學生的自主學習能力，培養醫學生分析問題及解決問題的能力。將建立好的多媒體教學病例庫放到教學網頁上，使醫學生在課后學習及復習階段能夠通過網絡查詢到學習的病例資料，可極大方便學生對臨床知識的學習[4-5]。未來多媒體將在臨床教學及教學效果評價中發揮越來越多的作用[6]。
隨著醫學科學的發展，多媒體典型教學病例庫需要不斷豐富、調整和擴充，其中一部分病例組建考核病例庫，用于臨床能力考核。在考核過程中，將某一真實病例的多媒體資料作為考題發放給學生，比較試卷考試更能夠真實反映學生的實際能力。今后需要建立針對住院醫師、專業型研究生及主治醫師的典型病例庫，彌補臨床教學中病例不足的問題，重點訓練不同階段醫學生、研究生及主治醫師的臨床思維和臨床科研思路。
作者：王淑珍 翟妍 劉軍 李金鳳 桑翠琴 蔣英 王秋曦 單位：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院婦產科
參考文獻
[1]王淑珍,蔣英,等.婦科基本病案(第一版)[M].遼寧科技出版社,2012年.
[2]王淑珍,桑翠琴,等.產科基本病案(第一版)[M].遼寧科技出版社,2012年.
