前言：中文期刊網精心挑選了不令而行范文供你參考和學習，希望我們的參考范文能激發你的文章創作靈感，歡迎閱讀。
不令而行范文1
面識評性靈說，應從雙性視野出發。
兩性性靈詩說的同聲相應。袁枚“性靈”論一出，“從游者若鶩若蟻”①，形成“袁枚現象”②，繼王士后獨領文壇。在大量追隨者中，最引人注目的是約60人的隨園女弟子身影，緊承其后的碧城閨秀詩群規模相當，相繼形成一個在聲氣相通、唱酬角勝中走向繁榮的兩性詩學網絡，女詩人也當之無愧為性靈生力軍。
現代學界對袁枚“性靈”的詮釋不盡相同，還原當時語境去了解應屬捷徑。他說：“詩者，人之性情也?！贝_定性情是詩歌的本源與靈魂。第二，主張獨創性，如《答蘭論詩書》曰：“詩者，各人之性情耳，與唐宋無與也。”作詩須體現獨特的“這一個”，無須執著于宗唐、宗宋。第三，創作時強調有“才”與“靈機”。如《蔣心余蕺園詩序》有曰：“作詩如作史也，才、學、識三者宜兼，而才為尤先?！钡谒?，語言自然簡潔。“詩宜樸不宜巧，然必須大巧之樸；詩宜淡不宜濃，然必須濃后之淡?！本C上，性靈詩論應包含率真的性情、鮮明的個性、奇妙的靈感與本色的語言。大部分女詩人以性靈為指導，并在創作中呼應此說。如被袁枚譽為“詩冠本朝”的席佩蘭《長真閣集》中的十數首論詩，揭橥的正是性靈詩說：“始知絕妙傳神句，不在辭華在性靈”③；金逸的“格律何如主性靈”也以性靈為旨歸。汪端、沈善寶、歸懋儀、宗粲、吳靜、劉琬懷等一致贊同詩歌內容要真實：“詩本天籟，情真景真皆為佳作?！雹軈庆o《自題集后》云：“一瓣清香何所得，敢夸真率不夸奇?！眲撟鱾€性上，沈善寶《名媛詩話》中女詩人屢屢認同“未經人道語”的新穎而自然之作為好詩，如“（郭）笙愉詩皆性靈結撰，無堆砌斧鑿之痕，為可貴也”。對即便不合格律而秀韻天成之作也充分肯定：“安邱李婉遇幼而敏慧，性耽吟詠，雖不甚講求格律，而往往出口成章，自然秀逸。”
兩性性靈詩說的疏離。清代女詩家從性別視角切入文本關注詩學的性別差異，表現出不同于男性對女性文學的關注特色。于是，兩性詩學在相互依存的同時，也出現了相互疏離的一面。主要體現在：
1.認同原因不同。袁枚性靈論起于“神韻”、“格調”、“肌理”以及形形羈縛才思、窒息性情的詩觀念、詩批評、詩創作現象已捆緊詩文化近百年，而且愈捆愈緊之時。袁枚承繼前代特別是明中葉公安詩學與趙執信等的論詩精義，破唐宋界限與門戶家數，試圖挽救詩歌的生命，成為封建名教的破壞者。而絕大部分女性認同性靈說的原因則是“第二性”地位。因為無論身處何種階層，女性整體屬弱勢群體，創作心理與創作條件與男性迥異。就前者而言，創作的超功利性目的是女性以性靈為主的一個重要原因。不同性別的人對詩歌創作帶來的社會意義、人生意義的理解不同。男性以詩歌作為通往仕途的工具，達與不遇之間的多樣化人生影響著他們詩歌創作與詩學觀的多樣化發展，已為多家所論證。女詩家則不同，社會邊緣的生存狀態、苦悶與無奈的精神壓抑以及生性的柔弱和仁忍使她們始終無法擺脫“弱者”的印記，也因此決定了她們創作的主導心態是弱者的心態。在她們眼中，文學不再是經國之大業、不朽之盛事，而可能僅僅是生活中一種美麗的裝飾?？苛怂谔摶玫氖澜缃⒁恍┮饬x，人生才不至于顯得太蒼白太空虛。沒有了傳統文學觀中過于沉重的政治負荷后，詩歌的價值也還原到人生本身，這應是女性選擇性靈詩說的重要原因。“吳中十子”中的多人在以任兆麟為師后又轉投袁枚門下固然有好名的因素在，但也不排除性靈說對女性的特別吸引力。同時，道家思想與道教也對女性求真性情造成一定影響。道家尚“真”。《莊子》一書共有66個“真”字。清代信奉道教的女詩人甚多，“真”也就自然成為悟道、悟人生的審美要求。
2.具體內涵有差異。第一，示真的尺度不同。男女性靈詩人均崇尚率真的性情。不過，男性詩人抒寫的真性情主要針對封建名教，具有叛逆的特點，多放膽直言之真。而女性詩中少有這種異端色彩，即便是書寫男女之情，也基本符合儒家禮教。圍繞自身的春怨秋愁、離愁別恨。如《名媛詩歸》序云：“故夫今人今士之詩，胸中先有曹劉溫李，而后擬為之者。若夫古今名媛，則發乎情，根乎性，未嘗擬作，亦不知派，無南皮西昆，而自流其悲雅者也?！迸匀狈σ髟妼傥牡膰栏裼柧殻炊３至嗽姷母行蕴卣?；被隔離的處境也使她們在精神、情感上的單純、純凈，更能接近“真性靈”的境界。正如王國維《人間詞話》所說：“主觀之詩人，不必多閱世。閱世愈淺，則性情愈真?！眹赖喜苍姓摚骸八齻冊谠V述感情生活以及身世遭遇時的真的成分要比搖筆即來的男性文人多得多。細膩與纖巧往往只是一紙之隔，這差距的關鍵每在于‘真’與否?！??第二，詩格的纖俗與雅正有別。當宗法某種理論主張或創作實踐時，在將積極因素發揮到淋漓盡致時，消極的東西也一起被推向極端。袁枚提出的性靈詩說確實給清詩壇注入一針強心劑，但性靈論本身的問題與性靈末流的不濟也漸漸給詩壇帶來消極影響，這也是袁枚生前身后遭遇非議的重要原因。時事的變遷與詩歌自身發展規律均促使詩人對乾隆盛世風花雪月的詩歌理論與創作風氣進行批判與反思。作為性靈詩說的建構者、實踐者與傳播者，女詩家也主動參與到性靈詩論的充實與修正中來，為清代詩壇詩風轉變作出了一定貢獻。汪端曾毫不客氣地指出袁枚的消極影響：“吾鄉文體士習，隨園實始敗之。”??她還追根溯源對性靈先驅公安、竟陵進行批評：在《明三十家詩選》中，公安竟陵派詩人詩歌一首未選，且評價甚低：“三袁之佻仄，鐘譚之幽詭，則人所共知，毋庸深論。”究其原因，公安末流淺率化的弊端與竟陵派幽深奇僻的藝術境界與汪端提倡的雅正審美理想不相容。如何改良性靈詩論來挽救詩歌生命呢？女詩家認為在追求風雅之懷、真摯之情、閑適之趣的同時，要摒棄男性性靈派的狂放之性，而要抒寫“雅正”之音，即符合“忠孝義烈之心，溫柔敦厚之旨”。如張印在《學詩》中要求自己“不不傷旨，默與《關雎》會”。曹錫淑《燈下課大兒錫熊古詩拈示一絕》曰：“漢魏遺風還近古，休教墮入野狐禪?！苯虒鹤颖苊饣胄造`的鄙俗。對語言的干凈要求與李清照反對“詞語塵下”一脈相承，是女性面對男性性靈詩人出現弊端時提出的一個修正辦法，這在一定程度上延續了古體詩的生命。同時，以不悖于儒家的倫理道德和詩教為皈依，也流露出她們思想意識上相對保守的一面，與袁、趙的激進有一定距離。從中正可看出男女兩性不同的社會壓力。第三，審美情感的多向性與單一性有別。男性筆下的詩歌審美情感豐富而變動不居。有兼濟天下的壯志豪情，有憂國傷民的慷慨悲歌，有終老林泉的避世情懷，也有云卷云舒的婉媚柔情，甚至紅塵香艷的野趣俗情。而女性大多過著多愁多病、壓抑苦悶的人生，所以墨痕中常和著斑斑血淚，“愁”成為女性詩歌的情感內核，傾訴生命悲苦成為女性的群體特征。如江珠《讀周硯云女史詩稿題此寄慰》曰“一卷冰雪文，字與血淚并”、李的《題梁溪孫旭英〈峽猿集〉》：“花落江城水亂流，繡馀一卷獨悲秋”。
總之，女性性靈論與“真”、“愁”、“清”、“雅”關系密切?！罢妗笔菍υ姼鑳热莸淖罨疽螅笫惆l真情實感；而“愁”是“真”的具化，關涉女性的審美情感取向；“清”是在“真”、“愁”的基礎上形成的詩歌審美趣味；“雅”則是對“清”的深化，指向性情之正，與俚俗相對，與作家的主體人格精神相關。四者之中，“真”為詩之骨，“清”乃詩之神，“愁”為詩之魂，“雅”為詩之格。以此四者為特色的女性性靈詩說有著顯著的性別因素，對男性性靈說是一種補充與修正，二者和而不同。
女性詩學受限于時代與性別局限，無法完全獨立，只能在通過對男性詩學的或贊同，或質疑，或顛覆，或平衡中，以女性特有的體驗建立一個詩學的特殊空間?；蛟S，這正是一代女性對清代詩學的獨特貢獻。而且，互識互惠的“性別詩學”是文學觀照中有趣而重要的維度，女詩家的這一空間開啟將有永恒的參照與啟示意義。[本文為湖南省高等學?？茖W研究資助項目（09C608）的階段性成果]
注 釋：
①江藩：《國朝漢學師承記（卷四）》，中華書局，1983年版。
②劉世南：《清詩流派史》，人民文學出版社，2005年版。
③席佩蘭《胡智珠夫人香端〈抱月樓稿〉題詞，《長真閣集（卷七）》，掃葉山房，民國九年石印。
④沈善寶：《名媛詩話（卷七）》，清光緒鴻雪樓刻本。
⑤嚴迪昌：《清詞史》，江蘇古籍出版社，2001年版，第593頁。
⑥汪端：《論詩示蘇孫侄》，《自然好學齋詩鈔（卷十）》，清同治十三年(1874年)刻本。
不令而行范文2
在如今的兒童玩具設計中，將游戲的價值運用其中，設計出伴隨在各式各樣游戲活動中集功能性、安全性、游戲性于一體的玩具產品，同時在玩具設計中體現出游戲的本體價值和功能價值。
那么，各個年齡段的幼兒對于玩具的選擇是怎樣的呢？針對這樣的疑問，筆者就各個班級不同年齡的幼兒進行了調查。
一、調查對象、方法和內容
1.調查對象。
（1）大、中、小不同年齡段的幼兒。
（2）對幼兒家長進行訪談。
2.調查內容。
（1）不同年齡幼兒對于玩具有怎樣的選擇。
（2）家長對幼兒玩具選擇持一個怎樣的態度。
二、調查結果
不同年齡段兒童玩具的消費特點：在幼兒園舉辦的一次玩具義賣活動中可以顯示：
1.小班幼兒喜愛的玩具類型：這個階段的孩子，還沒有自主性，在選擇玩具時，主要以父母及家長為其選擇為主。
玩具攤上擺滿了不同的玩具，小班小朋友牽著爸爸媽媽的手走向玩具。別別扭扭，指著這個玩具，卻不知道要不要買?！皩殞毾矚g這個嗎？”“嗯……”食指點著下巴的孩子不知道給媽媽什么樣的答案。“那還是選這個娃娃吧。”“嗯……”最終在媽媽的鼓勵下，孩子買了一個玩具熊，抱著離開了。不一會兒，簡單操作的玩具一掃而空，如毛絨玩具、玩具槍、小餐具等。
2.中大班段喜愛的玩具類型：此時的孩子已經出現了自主性，但是消費情緒十分不穩定，通常他們對新鮮事物表現特別好奇，凡是好奇有趣的東西都能對他們產生強烈的誘惑力。此時，在兒童玩具的消費上帶有明顯的模仿性消費特點，對父母的依賴性也逐步減弱，自主建議性消費迅速發展。
中大班的孩子來買玩具，他們很有自己的想法，孩子指著一輛電動車，大聲地說：“我要那個！”還沒等遞給他，他又改變主意了?！拔乙莻€模型飛機，北北也買了那個。”看著筆者手中的電動車，他的目標很快順著手指的方向轉向了一架模型飛機。媽媽很無奈，掏錢買下了。沒過多久，中大班的孩子把那些益智類的玩具，如魔方、小桌球、動物棋等都買完了。
三、小結
在選擇玩具的時候，教師要根據孩子不同的年齡特點，為他們提供適宜的玩具。當然，于此同時，不同年齡段的孩子對玩具的選擇存在一個不同的態度，喜歡的類型也有差異。比如，小班的孩子喜歡的是比較單一的玩具，而中大班的孩子則會挑選益智玩具，他們覺得那些更有趣，甚至連女孩子也不大愿意去挑可愛的毛絨玩具和芭比娃娃。
小班的孩子喜歡與周圍的伙伴玩，喜歡共同分享多種活動，尤其是想象游戲和簡單的游戲。他們喜歡模仿大人的行為，如用假裝的錢買東西、模仿收錢和打電話、玩兒食品玩具，而且還自己營造一些假想的場所，如商店、醫院等。新增的玩具品類有運輸類玩具、棋類、電子玩具、配字游戲、較大的室外玩具，如運動設施、兩輪自行車等。
建議選擇的玩具：
裝飾用品和附件 小型車輛 木偶 家務料理、商店和醫療玩具 簡單的棋類 穿珠玩具 農場、村莊、家庭等玩具套 拼插組建玩具 拼圖 庭院運動設備 磁帶/CD機和磁帶/CD盤 帶輪玩具 故事書
美術品：蠟筆、畫筆、彩泥、紙張
中大班的孩子不僅把自己鐘愛的玩具當作玩伴，也當作自己的保護者。許多娃娃、毛絨動物玩具等都曾幫助孩子們度過困難的時刻。孩子們經常通過玩具來表達自信和表達情感，并在玩耍的過程中尋求新信息、新經歷和新挑戰。帶有強烈的公平感，極其喜歡社交，處在這個年齡組的孩子易受同伴的影響，有很強的性別區分。
建議選擇的玩具：
棋類 運動設備 視頻游戲
模型和手工藝品 科學組件 娃娃屋
木偶、牽線木偶和戲劇品 拼插組裝玩具 拼圖
職業型娃娃 自行車和頭盔 魔術用品
動作和英雄人物公仔 磁帶機和收音機 多種書籍
高蹺、彈簧單高蹺 帶保護裝置的滾輪鞋和滑冰鞋
玩具是專門供給孩子游戲的物品和材料。許多家長、教師認為，玩具是孩子的“良師”，是孩子的“益友”，只要給孩子玩具玩了，玩具自然而然地就能促進他們的發展了。事實上，并非如此簡單。玩具是影響孩子心理發展的一種十分重要的載體，它既可以促進孩子心理的健康發展，有利于他們良好心理素質的形成，也可能會阻礙孩子心理的健康發展，使他們形成一些不良的心理行為習慣。因此，教師應該深入研究：如何通過玩具這種載體來更好地促進孩子心理的健康發展。筆者認為，為了使玩具能更好地促進孩子心理的健康發展，應該注意以下幾點：
1.根據“互補性原則”，選擇適當的玩具，促進孩子心理的健康發展。不喜歡活動、不合群的孩子就要考慮為他準備一些需要幾個孩子一起才能玩得起來的玩具，使他們在與同伴共同玩耍中得到樂趣，并為其多準備些戶外游戲的玩具，培養他們與朋友交往、互相協作的愿望和品質。相反，對坐不住，注意力不集中的孩子，則可準備一些能“穩住”他們的玩具，如積木、積塑、棋類、串珠等，這樣有利于培養他們的毅力和注意的堅持性。
此外，還可以選擇制作性玩具，來轉化那些粗枝大葉、性情急躁的孩子。如：創設環境，讓孩子自由選擇廢舊物品、紙盒、小棒等做做玩玩。孩子在專心玩弄和操作的過程中產生了敏銳的辨別能力，他們通過反復觀察、比較、分類、歸類的練習，認識到事物之間的關系，知道事物是有序的，從而在與玩具的相互作用過程中，鞏固了興趣，形成了良好的學習習慣。
對于性格孤僻不愛動、沉默寡語、不合群的孩子，則可以為他們提供動態的玩具，如慣性玩具、聲控玩具等，讓他們在輕松、自由、不受壓制的游戲氛圍中追逐汽車、飛機、坦克，踏著童車四處轉，并和小伙伴共同操作，使用同一玩具。游戲的樂趣有效地調動著這些孩子活動的積極性、主動性，使他們產生了愉快和自信的體驗，逐漸形成了活潑、開朗的性格。
不令而行范文3
【中圖分類號】 R 395.6
【文章編號】 1000-9817(2008)11-1044-02
【關鍵詞】 氣質；精神衛生；對比研究；兒童，學齡前
氣質是個人心理活動的穩定的動力特征，是個性發展的基礎，是兒童個性心理特性之一。學齡前期是兒童心理發育的最佳可塑期。為了解麗水市區學齡前兒童氣質特點和類型分布，從而科學指導育兒工作者及家長采取適宜的教養方式，營造和諧的教育環境，防止兒童心理行為問題的發生，筆者對該市區450名入園前體檢的學齡前兒童進行了調查。
1 對象與方法
1.1 對象 2007年7-9月隨機抽取麗水市區74所幼兒園入園前體檢的3~6歲正常健康兒童共475名進行調查。獲得完整資料450份，有效率為94.7%。其中男童235人，女童215人；3歲136人，4歲162人，5歲107人，6歲45人(入園前體檢的6歲兒童較少，對調查結果可能會有影響)。各年齡組性別構成差異無統計學意義(χ2=2.263，P＞0.05)。正常健康兒童標準：無癲癇、精神發育遲滯等神經系統疾患，無明顯的行為心理疾病和精神異常，家族中無精神病患者，無慢性消耗性病癥。
1.2 方法 采用上?；菡\咨詢有限公司兒童青少年心理測量軟件系統中的3~7歲兒童氣質問卷（PTQ），該量表包括72個條目，9個維度，每個維度有8個條目，每個條目均在“從不”到“總是”7個等級上對兒童的日常行為表現進行評定。在統一培訓的兒童保健醫生指導下，詳細講明填寫方法及注意事項，由最了解孩子的家長填寫量表。
1.3 統計分析 數據錄入數據庫，采用SPSS 10.0統計軟件包進行統計學處理，主要應用χ2檢驗、F檢驗、t檢驗等。
2 結果
2.1 不同性別學齡前兒童氣質維度得分比較 學齡前兒童氣質各維度得分隨性別不同而異，男孩活動水平維度得分高于女孩，差異有統計學意義（P＜0.01）；其余各維度男女孩差異均無統計學意義（P值均＞0.05），見表1。
2.2 不同年齡學齡前兒童的氣質維度得分比較 隨著年齡增長，學齡前兒童的活動水平和反應強度得分顯著降低，經方差分析，差異均有統計學意義（P值均＜0.05）；其余各維度差異均無統計學意義（P值均＞0.05），見表2。
2.3 學齡前兒童氣質類型分布 450名學齡前兒童氣質類型中，中間型299例，占66.4%；啟動緩慢型60例，占13.3%；難養型55例，占12.2%；易養型36例，占8.0%。不同年齡兒童氣質類型分布差異無統計學意義（χ2=6.953，P＞0.05）；男女童氣質類型分布經統計學處理，差異無統計學意義（χ2=4.404，P＞0.05），見表3。
3 討論
國內研究表明，隨著年齡的增長，學齡前兒童構成氣質的各種維度可能發生一些傾向性變化，部分氣質維度從小即與性別有關［1］。此次調查顯示，450名學齡前兒童的活動水平及反應強度各年齡組存在差異，而其余氣質維度無年齡差異，與吳曉慶等［2］報道不同，具體原因有待于進一步探討；活動水平維度男童得分高于女童，其他各維度無性別差異，與陶公民等［3］報道略有不同，這可能與生物學因素有關。氣質是與生俱來的，作為生物因素來影響兒童的性別角色，是兒童性別差異的基礎。
本組資料顯示，麗水市區學齡前兒童氣質類型主要為中間型(66.4%)，其次為啟動緩慢型(13.3%)、難養型(12.2%)、易養型(8.0%)。氣質類型的分布在嬰幼兒期和學齡前期沒有性別差異，到學齡期兒童則可出現差異，即難養型男童相對增多［1］，與黃紅［4］、張鳳等［5］報道一致，說明氣質是先天的、穩定的心理特征，具有相當的穩定性。難養型、易養型兒童所占比例隨年齡增長而升高，可能與其生理和心理的發育日趨完善有關。
總之，氣質類型無好壞之分，但對學齡前兒童的實踐活動具有一定的影響。在日常生活中，保教人員和家長應注意幫助學齡前兒童發展其氣質類型的積極方面，削弱和發現氣質類型的消極方面［7］。為此這就要求兒科（兒保）醫生、保教人員及家長必須了解和接納學齡前兒童氣質類型和特點，以及對每個孩子的特性有一個清楚的認識，有助于家長和兒童工作人員教育兒童和避免使兒童產生行為問題，根據氣質特性選擇不同教育和撫育方式，提出合理要求，進行因材施教。
因此，要重視托幼機構衛生保健工作，建立園內兒童的心理檔案，有助于因材施教，讓孩子們擁有一個寬松的教育和生活環境，注意培養學齡前兒童的注意力和適應能力，對兒童心理發育可以起到一定的作用，避免孩子產生行為問題。
4 參考文獻
［1］ 劉小紅，李興民，主編.兒童行為醫學.北京：軍事醫學科學出版社，2003：35-36.
［2］ 吳曉慶，張悅秋，潘青，等.連云港市城區3～7歲學前兒童氣質類型分析，中華現代醫學與臨床，2005，3（6）：135-137.
［3］ 陶公民，朱曉琴. 銅陵市學齡前兒童氣質特點及類型分布的探討. 中國兒童保健雜志，2005，13(2)：122-123.
［4］ 黃紅，張勁松，沈理笑，等．氣質特點與嬰幼兒相關性的初步探討．中國兒童保健雜志，2002，10(2)：83-85.
［5］ 張鳳，姚凱南，楊玉鳳，等．3～7歲兒童氣質量表全國城市常模的建立．中國兒童保健雜志，1998，6(4)：261-263．
不令而行范文4
小兒腹瀉是一年四季均可發生的常見病，尤以嬰幼兒發病率最高。在嬰幼兒腹瀉中，又以消化不良性腹瀉最為常見。其臨床癥狀主要有腹脹、腹瀉、食欲不振、大便次數增多、水樣便伴有不消化食物或奶瓣，病因多與脾胃虛弱、消化功能減退有關。筆者觀察了白苓健脾顆粒治療小兒腹瀉的臨床療效，報道如下。
1 臨床資料
2007年1～12月，我院門診診斷為消化不良性腹瀉患兒65例，隨機分為治療組35例，男20例，女15例，平均年齡5±3.22歲，平均病程12±4.31天;對照組30例，男19例，女11例，平均年齡5±2.78歲，平均病程13±4.59天。兩組性別、年齡及病程均具有可比性。
入組標準：①均符合《中國腹瀉病診斷治療方案》[1]的診斷標準;②經檢查無消化系潰瘍，腫瘤等器質性疾病，無代謝性疾病等全身性疾病，并無上述病史;③病程均
2 治療方法
治療組給予白苓健脾顆粒1次10g，1天3次，沖服;雙歧桿菌四聯活菌片1～3歲，1次1片，1天2次;>3歲，1次2片，1天2次，飯后溫水送服。對照組僅給予雙歧桿菌四聯活菌片，用法、劑量同治療組。兩組均以3天為1個療程，共觀察3個療程。
統計學方法：采用χ2檢驗。
轉貼于
3 治療結果
3.1 療效標準 參照1998年北京中國腹瀉病會議制定的腹瀉病療效判斷標準。顯效：治療72小時后，腹瀉減至每天2次或以下，大便外觀正常，全身癥狀消失;有效：治療72小時，糞便性狀及次數明顯好轉，全身癥狀明顯改善;無效：治療72小時糞便性狀、次數及全身癥狀均無好轉甚至惡化。
3.2 臨床療效 治療組35例中，顯效18例，有效11例，無效6例，總有效率82.9%;對照組30例中，顯效11例，有效12例，無效7例，總有效率76.7%。治療組療效優于對照組(P
4 討 論
中醫稱小兒腹瀉為“嬰兒泄瀉”，病機為嬰幼兒體質纖弱，臟腑嬌嫩，脾胃運化功能尚未完善，一旦飲食不節，寒熱失調，均可致運化失常、清濁不分而形成泄瀉。張琳等[2]對急性腹瀉病患兒腸道菌群的微生態學變化研究提示，腹瀉可致腸道菌群紊亂，而菌群紊亂又可誘發或加重腹瀉，并增加腸道對致病菌的易患性。雙歧桿菌活菌制劑含長雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌活菌，它們均為人體正常菌群，雙歧桿菌與其它厭氧菌一起共同占據腸黏膜的表面，形成一個生物屏障，阻止病菌的定植與入侵，并產生乳酸與醋酸，降低腸道內pH值，抑制致病菌的生長，重建人體腸道內正常微生態系統而調整腸道菌群以止瀉。白苓健脾顆粒含白術(炒)、茯苓、山楂、陳皮、含鋅豬血水解物、硫酸亞鐵，功能健脾養胃，理氣化滯，適用嬰幼兒脾胃虛弱引起的食欲不振，厭食及大便次數增多，稀溏的治療。本組結果顯示，白苓健脾顆粒與雙歧桿菌四聯活菌片聯合治療小兒腹瀉療效肯定，值得推廣。
【參考文獻】
不令而行范文5
關鍵詞高齡患者；胃十二指腸潰瘍；穿孔；腹腔鏡修補術
Abstractpurpose to the advanced age sufferer's stomach 12 intestinal ulcer impatient bore hole line belly cavity mirror to bore hole repair Shu 26 clinical analysis.Method review analysis 2005 May ～ 2008 December accept to cure of 26 advanced age over 70 years of age sufferer's stomach 12 intestinal ulcer impatient bore hole belly cavity mirror bore hole repair Shu of clinical data.Result 26 sufferer the merger high blood pressure be 8 before the Shu and the heart attack be 2 and the diabetes be 4, the lung department disease be 9, and the cerebral disease be 2.Erupt a lung department infection 6 after the Shu, respiratory failure 2, the heart function be not whole combine heart Shuai 1, belly cavity infection 1, all completely recovered hospital discharge.Conclusion advanced age sufferer main dirty machine function decrease, Medicine merger the disease be more, immunity and should arouse ability lowly, surgical operation risk big.Belly cavity mirror with open stomach surgical operation a similar safety valid, but belly cavity mirror surgical operation repair the Shu have small wound and recover from illness quick, the complications be little, hospitalization time short etc. advantage, is treatment old age digest ulcerate impatient bore hole more ideal of surgical operation way.
Key wordselderly patients；gastroduodenal ulcer； perforated；laparoscopic herniorrhaphy
隨著社會老齡化進程的不斷加劇，高齡患者手術日趨增多。由于高齡患者防御應激能力低下，主要臟器功能減退以及內科合并癥多見，手術危險性大。急性胃、十二指腸潰瘍穿孔是外科常見的急腹癥，傳統治療老年患者消化性潰瘍穿孔多用開腹手術。隨著腹腔鏡外科手術經驗的積累，腹腔鏡胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術已越來越多的被臨床醫師用于治療老年患者消化性潰瘍穿孔。我院手術治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔69例，70歲以上老年人（簡稱高齡人）26例（非手術治療及術中活檢病理確診為胃癌穿孔的病例，不在統計范圍），占同期胃十二指腸潰瘍急性穿孔手術治療的37％，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院2005年5月至2008年12月收治的26例高齡患者，男15例，女11例；年齡70～89歲，平均78.9歲；80歲以上7例（占33.3％）。有潰瘍病史10例，占38.4％。入院時休克有2例，術中證實胃潰瘍穿孔8例，十二指腸潰瘍穿孔18例。
1.2 并發癥
穿孔伴術前合并高血壓8例，心臟病2例，糖尿病4例，肺部疾病9例，腦血管疾病2例。術后并發肺部感染6例，切口感染2例，有服用非甾體藥物史8例。有2種并發癥12例，3種及3種以上并發癥1例。
1.3 臨床表現與診斷
18例均有突發的上腹疼痛病史。入院時查體，有典型腹膜炎體征，即有壓痛、反跳痛、腹肌緊張12例，占46.1％；僅有上腹部疼痛、壓痛者14例，占53.9％。入院時有休克2例，占7.6％。26例行腹部X線檢查，20例膈下有游離氣體，確診率76.9％，26例行診斷性腹腔穿刺，均抽出含有草綠色液體；外周血WBC＞10.0×109 L-1 17例，WBC＜4.0×109 L-1 3例，在正常范圍6例。
1.4 治療方法
術前快速靜脈輸液擴容，改善機體內環境，應用廣譜抗生素和滅滴靈治療。手術方法：術前留置胃管，采用氣管插管全麻，取平臥頭高腳低位。于臍下穿刺建立氣腹，壓力維持在13～15mm Hg,置入腹腔鏡，左右鎖骨中線肋緣下4cm置操作孔，找到穿孔處，如胃潰瘍穿孔取活組織檢查，在鏡下縫合穿孔處，將大網膜覆蓋打結，徹底沖洗腹腔。用7號線沿胃十二指腸長軸方向間斷縫合2～3針，打結閉合穿孔，取周圍網膜覆蓋于穿孔處并固定。以生理鹽水、滅滴靈沖洗腹腔并吸引干凈，于溫氏孔處留置引流管，由右側操作孔引出。術后多學科聯合治療，持續氧氣吸入，持續心電血氧飽和度監護，嚴密觀察生命體征，有呼吸功能障礙或心功能不全者手術后進入ICU病房，有呼吸功能衰竭或出現成人呼吸窘迫綜合癥（adult respiratory distress syndrome,ARDS）者應用呼吸機正壓輔助呼吸，呼吸功能恢復后停用呼吸機。抗生素應用頭孢哌酮、滅滴靈，待細菌培養加藥敏試驗結果明確后選用細菌敏感的抗生素；術后早期應用白蛋白、血漿支持療法，24 h后即可應用腸外營養，排后，次日進流質，胃腸功能恢復第二日停用腸外營養，后漸恢復正常飲食。
2 結果
2．1術后并發癥及病死率
本組術中及術后無死亡病例，術后并發癥10例（38.4％），其中并發肺部感染6例、呼吸衰竭2例、心功能衰竭1例、腹腔感染1例。休克2例病人，有1例出現呼吸衰竭，有1例出現心功能衰竭。26例病人均痊愈出院
2．2隨訪
本組26例均得到隨訪。隨訪時間1個月，26例手術后內科正規藥物治療，25例潰瘍愈合，1例潰瘍復發，復發率4％。全組無1例再穿孔、大出血或幽門梗阻。
3討論
高齡患者機體主要臟器功能減退，全身營養狀況差，大多伴有一種或多種內科并存疾病。老年人胸腺逐漸萎縮，成熟T細胞逐漸減少，免疫功能低下。高齡患者起病隱匿，患病而不自知，就診時間晚，病史長，病情復雜，有時存在多個器官功能衰竭的傾向，手術和麻醉的打擊往往加重和誘發嚴重的器官功能障礙。隨著消化性潰瘍治療藥物的進展，潰瘍病治愈率已達90%以上［1］，術后結合根除幽門螺桿菌的治療可以有效的治愈胃十二指腸潰瘍并防止復發。手術治療消化性潰瘍穿孔只需治療并發癥而不需胃大部切除已無爭議［2］。用腹腔鏡手術治療急性胃、十二指腸潰瘍穿孔能迅速明確診斷，確定穿孔部位及大小，并能對消化潰瘍穿孔進行修補，1990年Mouret等［2］首先報道腹腔鏡胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術，此后的研究都證明經腹腔鏡治療消化道潰瘍穿孔技術是可行的。腹腔鏡潰瘍穿孔修補術比開腹手術患者損傷小、瘢痕小、痛苦小、術后康復快、住院時間短，最大限度減少相關并發癥發生，這些對老年患者而言更有重要意義。
3.1非甾體類藥物是胃十二指腸潰瘍急性穿孔的主要原因
老年人多伴有心腦血管疾病，骨與關節功能減退等疾病。常服用阿司匹林和吲哚美辛等非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）。據報道，常服用非甾體類藥物致出血、穿孔而致死亡的人數至少是不服用NSAIDs患者的3倍［3］。本組服用NSAIDs者8例，占30.3％。
3.2老年消化性潰瘍癥狀不典型者居多
上腹痛、返酸、燒心感等常見癥狀多不典型，老年人機體反應差，穿孔后缺乏典型的急性腹膜炎體征，甚至有的病人穿孔后又進水、進食或口服止痛藥物，就診時間晚導致病情加重。本組穿孔后24 h才到我院就診明確診斷13例，占31.0％；入院時發生休克2例，占7.6％。
3. 3老年消化性潰瘍合并癥較多
本組26例患者不同程度有高血壓病、心臟病，糖尿病，肺部疾病，腦血管疾病等慢性疾病，比率明顯高于非老年患者，動脈硬化，血管壁脆性增加，更易引起消化道出血、腦出血等并發癥。術前并存病的多少與術后并發癥發生率和病死率有明顯關系［4］。本組術前有并存病26例，占100％；術后并發癥8例，占30.3％，無死亡病例。說明腹腔鏡手術對機體環境影響及機體的打擊較小。
3.4多項研究證實腹腔鏡手術與開腹手術相比在手術時間、術中出血量、術后并發癥、術后排氣時間有明顯優勢，患者創傷小、康復快、并發癥少、住院時間短等優點。固手術以簡單、有效、安全為原則，盡量縮短手術時間，降低手術的危險性。對穿孔部位無法暴露，合并心肺等器官疾病，不能耐受氣腹及不宜建立人工氣腹的患者開腹手術。魏法才等［5］應用單純修補術治療消化性潰瘍穿孔42例，31例術后正規內科藥物治療，停用非甾體類藥物，29例潰瘍愈合，2例潰瘍復發，復發率6.5％，本組病人術后正規內科藥物治療，停用非甾體類藥物，25例潰瘍愈合，1例潰瘍復發，復發4％，與文獻報道相似。無1例出現潰瘍大出血、再穿孔或幽門梗阻。
參考文獻
［1］陳榮.洛賽克治療消化性潰瘍的臨床分析［J］.右江醫學，2002，30（6）：493494.［2］Mouret P，Francois Y，Vignal J，et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer［J］.Br J Surg，1990，77(9):10061011.
［3] 劉鐵夫、薄挽瀾. 加強對非甾體類抗炎藥相關性潰瘍的研究[J]．中華消化雜志，2003，23(4)：197-198.
不令而行范文6
司匹林
中圖分類號：R541.7+5；R743.3
文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X
（2013）06-0487-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.23
心房顫動是老年人常見心律失常之一，是心源性腦血管栓塞的重要病因，急性期病死率很高
?10%的房顫腦卒中為致死性，高齡老人尤其預后差，恢復期致殘程度重?80～89歲老年房
顫患者栓塞發生率接近25%，占同年齡段腦卒中的36%；男性患者栓塞發病率在各年齡段均高
于女性[1]?房顫腦卒中患者大多由于左心房的附壁血栓脫落引起腦動脈栓塞所致
，另有一
部分隱匿性腦卒中不易被察覺，與風濕性心臟瓣膜病者不同，非瓣膜性房顫患者腦卒中風險
分級評分主要采用CHADS2方法，明確指出心力衰竭（Cardiac failure）?高血壓病（Hyper
tension）?年齡（Ages）?糖尿?。―iabetes）和腦卒中（Stroke[doubled]）史為主要
的獨立危險因素，其中既往腦卒中（包括TIA）史的風險指數為其他三項風險因素的2倍
[2]，
由于房顫持續存在，腦卒中的危險因素不易撤除，腦栓塞復發率較高，所以對高齡已并發腦
栓塞的心房顫動患者只需考慮CHD三項因素，二級預防抗凝藥物治療是關鍵環節?2011年美
國心臟病學會頒布的心房顫動指南提出所有房顫患者均應抗凝治療?國內預防用藥現狀并不理想，對藥物副作用的顧慮來自醫患雙方，對于用藥后的規范化監測和專業指導十分必要，
本文對比三種抗凝治療藥物選擇的有效性和安全性，為高齡心房顫動已并發血栓栓塞患者的
二級預防提供參考?
1 資料與方法
1.1 一般資料：選擇2009年01月至2013年06月在我院老年科?康復科及生活護理區入住的
?確診高齡持久性心房顫動患者98例，男38例，女60例，年齡80～101（86.39±6.26）歲
，各組患者心力衰竭（Cardiac failure，C）?高血壓病（Hypertension，H）?2型糖尿病（Di
abetes，D）三種慢性病分布情況見表1，所有患者既往均有腦血栓栓塞史，排除嚴重肝腎功
能不全?活動性消化性潰瘍?重度高血壓?惡性腫瘤及凝血功能障礙等禁忌證，使用華法林
組46例，其中80～89歲25例，90歲以上21例；聯合用藥組26例，阿司匹林組26例，總體性別
差異較大，男女比為0.63：1，其他各種危險因素分布包括年齡?腦卒中（包括TIA）史等差
異均無統計學意義（P>0.05）?
1.2 方法：兩年齡組口服華法林患者服藥劑量1.875～3.75mg/d，起始給藥劑量為1.25
mg，
3d后根據監測INR調整劑量，若INR未達1.6～2.6者，每次增加華法林0.625～1.25mg，
直到INR1.6～2.6范圍內的最小有效劑量，若INR>2.8，則減量，3d后再測INR，最終使高齡患者
INR穩定在1.6～2.6，以后每半月監測INR1次，根據INR調整華法林劑量?比較兩組華法林
劑
量?INR?高齡聯合用藥組患者服用氯吡格雷75mg+阿司匹林75mg/日，阿司匹林組患者服用
阿司匹林100mg/日，不需監測INR?全部患者在治療周期用藥>2年，并注意服用抗凝藥與其
他藥物的相互影響，治療前檢查肝腎功能?血常規?尿常規及糞便隱血，并定期復查對比?
所有服藥患者每3月做隨訪評估，根據近期檢查化驗及內科查體評價出血風險，根據需要復
查頭顱CT，記錄主要終點事件，（1）復發血栓栓塞，頭顱CT證實的新發缺血性卒中，外周
血管栓塞，短暫性腦缺血發作；（2）出血事件及診斷參照依據：出血事件指服藥后相關性
顱內出血?消化道出血?泌尿道出血?皮膚黏膜出血，按用藥期間出血程度分為嚴重出血：
指致死的?可能威脅生命的出血，需要積極干預治療控制癥狀，包括經頭顱CT確診的顱內出
血?嚴重的上消化道出血，非嚴重出血包括有黑便或隱血試驗陽性的消化道出血?肉眼或鏡
下血尿?各種類型的皮膚粘膜紫癜或瘀斑?鼻出血和其他程度不等的慢性失血?患者隨訪時
間12～51個月?
1.3 統計學處理：應用SPSS17.0版統計學軟件，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立
樣本t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法（理論頻數
.05為差異有統計學意義?
2 結果
2.1 高齡華法林組（≥80歲且
劑量分別為（2.79±0.50）和（2.36±0.55），兩組平均劑量比較（P
齡組與高壽
組INR平均值分別為（2.11±0.28）和（1.91±0.19），INR平均值比較（P
見高壽組華法林劑量和對應的INR值均有一定程度減少，差異有統計學意義?
2.2 各組腦栓塞事件?短暫性腦缺血發作（TIA）和出血事件統計：見表2?
三組間腦栓塞復發例數?TIA發作例數比較均P
匹林組
腦栓塞發生?TIA發作分別作比較P
IA發
作比較P>0.05?可見華法林組較聯合用藥組和阿司匹林組腦栓塞復發率?TIA發作率
均有下
降，差異有統計學意義，而聯合用藥組和阿司匹林組之間腦栓塞復發率?TIA發作率比較雖
有下降，但差異無統計學意義?三組共發生出血事件32例，其中嚴重出血10例，均為上消化
道出血，出血量估計多在500～1000ml之間，非嚴重出血22例：皮膚紫癜瘀斑8例，鼻出血2
例?齒齦出血3例?血尿6例?黑便2例?球結膜出血1例?上消化道嚴重出血要及時救治
，服用華法林者除了停藥?質子泵抑制劑，還應視情況使用維生素K1；非華法林抗凝者停藥
后加用質子泵抑制劑，出血均能48小時內有效控制，由于服藥期間密切觀察，能較早發現癥狀，均給予了及時有效的治療，各組均無顱內出血者，未出現嚴重的致死性出血后果?對于
非嚴重出血僅需減少用藥劑量，服用華法林者還應加強INR值監測，癥狀多有自限性，一周
后基本能明顯緩解或消失，但要更密切隨診觀察，三組均無慢性失血病例，在患者或家屬顧
慮較多時必須停藥?三組間總出血例數?嚴重出血例數?非嚴重出血例數比較均P>0.
05，
華法林組與聯合用藥組出血發生率比較P>0.05，可見各組出血事件對比均無統計學意
義，與觀察樣本量偏少有關?〖JP〗
3 討論
高齡房顫患者的腦栓塞預后一般，神經系統后遺癥重，主要表現在：肢體癱瘓及語言受損?
吞咽功能障礙?認知水平明顯下降，復發者生存期會明顯縮短?本文房顫并發腦栓塞患者的
女性比例偏高，所有患者首次發生血栓事件前均未行華法林抗凝治療，少部分患者根本未知
曉心房顫動?隨著老齡化加速和生活條件改善，風濕性心臟瓣膜病的下降，冠心病?高血壓
病?糖尿病增多，老年非瓣膜性房顫患者的比重因此上升，在非瓣膜性房顫患者每年發生缺
血性卒中的危險是非房顫患者的2～7倍[2]，房顫的下游治療主要是控制或減慢心
室率?預
防血栓栓塞兩個方面，而其最大危害莫過于血栓栓塞性并發癥，根據專家治療共識對CHADS2
評分≥2分NVAF患者血栓栓塞一級預防試驗薈萃分析表明，華法林治療使缺血性腦卒中的相
對危險降低64%[3]?出院時所有病人應該使用抗栓治療（阿司匹林?氯吡格雷和華
法林），
非瓣膜性房顫病人應該接受華法令治療（A1）[4]?華法林作為口服抗凝藥物預防血
栓作用是
顯著的，但實際住院房顫患者抗凝治療不足，抗血小板治療應用廣泛，本文中高齡老年人按
照CHADS2評分，基礎分值已達3分，加上CHD危險因素加分，普遍存在高栓塞風險，加上高齡
老人動脈硬化?認知力下降及器官功能衰退等多種因素，栓塞復發率極高，參照2011年美國
心臟病學會頒布的心房顫動指南，抗凝治療的適應癥強，但根據出血風險的HAS-BLED評分值
高，大部分患者用藥獲益與出血風險共存，需要做好更密切細致的觀測隨診和抗凝管理?華
法林最小有效劑量的個體差異較大，易受各種因素影響，需定期檢測INR[5]，對出
血風險高
者尤其要重視監測，只要無使用華法林禁忌證，應盡可能不使用聯合用藥或阿司匹林，若有
華法林禁忌證者，選擇聯合用藥或阿司匹林方案，常規不建議華法林聯合阿司匹林或氯吡格
雷；因為增加梗死后出血的風險，發病2周內的急性缺血性卒中不推薦抗栓治療，心房撲動
的抗栓治療應遵循房顫患者的原則執行[6]?有關研究結果指出，服用華法林老年
房顫患者
的輕微出血率較服阿司匹林者高，只要INR值在2～3之間，華法林組嚴重出血與阿司匹林組
并
無明顯增多，氯吡格雷+阿司匹林聯合用藥則增加嚴重出血的風險?ATRI-A研究中年齡80歲
患者占23%，結果華法林治療使缺血性卒中的相對危險降低51%，嚴重出血并發癥與安慰劑組
無顯著差異?ACTIVE-W研究比較了華法林與氯吡格雷+阿司匹林對有血栓高危人群的預防作
用，結果華法林組的血栓栓塞發生率明顯低于后者，但兩組嚴重出血無顯著差異[7]
?ACTI
VE-A研究對單用阿司匹林在心腦血管血栓栓塞預防中的作用并未否定，但血栓事件較聯合用
氯吡格雷+阿司匹林發生率高，聯用氯吡格雷+阿司匹林增加嚴重出血的風險[8]?
綜上所述，高齡心房顫動患者是腦卒中的高危群體，使用華法林治療前應對血栓風險和出血
危險充分權衡，把INR控制在1.6～2.6的華法林劑量應該是相對安全?有效的?年齡不是
口
服抗凝藥物的禁忌， 合理監測INR強度（ 控制在1.5～3.0） 以保證有效抗凝的基礎上出血
并
發癥最低[9]?對于不適合應用華法林的高齡心房顫動患者，可聯用氯吡格雷+阿司
匹林治療
，但要求早期給藥，越早用藥血栓栓塞復發率越低，單用阿司匹林或氯吡格雷的預防效果值
得商榷，部分長期服用氯吡格雷或阿司匹林患者卒中復發的風險高，提示抗血小板治療具有
個體差異性，血小板對阿司匹林或氯吡格雷缺乏反應或反應降低的現象，稱為“阿司匹林抵
抗”和“氯吡格雷抵抗”[10]，所以二者聯合使用可能提高了抗血小板聚集效果，
也會增加出血風險，總之用藥策略需要個體化設計?
參考文獻
[1]周自強，胡大一，陳捷.中國心房顫動現狀的流行病學研究[J].中華內科雜
志，2004，43（7）：491-494.
[2]黃德嘉，馬長生，張澍，等.2012心房顫動抗凝治療中國專家共識[J].中華內科雜志
，2012，51（11）：916-920.
[3]Hart RG， Pearce LA， Aguilar MI. Meta-analysis： antithrombotic therapy to p
revent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation[J]. Ann Int
ern Med，2007，146（12）：857-867.
[4]王擁軍.老年缺血性腦血管病的進展[J].實用老年醫學，2002，16（5）：232-233.
[5]馬堅.心房顫動治療的現狀及評價[J].中華老年心腦血管病雜志，2008，10（8）：561-
562.
[6]黃從新，張澍，馬長生，等.2012心房顫動：目前的認識和治療建議[J].中華心律
失常學雜志，2012，16（4）：246-289.
[7]Connolly S， Pogue J， Hart R， et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral a
ntic
oagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial
with Irbesartan for prevention of Vascular Events （ACTIVE W）： a randomised contr
olled trial[J]. Lancet，2006，367（9526）：1903-1912.
[8]Connolly SJ， Pogue J， Hart RG， et al. Effect of clopidogrel added to aspI
rin in patients with atrial fibrillation[J]. N Engl J Med，2009，360（20）：2066-
2078.
[9]孫藝紅，胡大一.華法林對中國人心房顫動患者抗栓的安全性和有效性研究[J].中華