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商業醫保論文范文1
商業醫療保險在經濟發達國家是最普及的險種之一，主要內容就是個人在健康的時候，用很少的錢來購買保險，當其生病或受傷時，保險公司就會按比例支付其醫療費用，使個人減少高額的醫療費用支出。
據分析，我國正在進行的社會醫療制度改革催發了人們對商業醫療保險的需要。
我國由于開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療最高支付限額，使個人背上沉重的負擔，而商業醫療保險能承擔個人大部分的醫療費用，如平安保險公司推出的“個人住院安心保險”，10到19歲的個人每年交納保費223元，就可以獲得住院日額保險、癌癥住院日額保險、器官移植保險和手術醫療全部四項保險，最高可獲得20．9萬元的醫療費用補償。
目前，醫療費用的高速增長已經給社會、單位和個人帶來沉重的壓力。統計數據表明，自1982年到1996年的14年間，我國醫療費用支出的年均增長速度超過了24％，1997年，全國職工醫療總費用高達773．7億元，每個家庭的實際平均醫療保健支出718．3元，個人平均支出375．57元，而且還不包括公費醫療和勞保醫療的支出，因此隨著我國醫療體制的改革，廣大居民需要通過商業醫療保險來化解潛在的醫療費用風險。
商業醫保論文范文2
關鍵詞商業保險合作醫療社會主義新農村
十六屆五中全會提出，建設社會主義新農村是我國現代化進程中的重大歷史任務。而新型農村合作醫療制度的建立和完善是建設社會主義新農村的重要內容。在這一新的環境下，允許商業保險參與新型農村合作醫療，是建立多層次的農村醫療保障體系、構建和諧社會的客觀要求，這也充分體現了保險的社會管理功能。
1商業保險參與新型農村合作醫療的背景
2003年我國推出新型農村合作醫療制度，由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。并提出遠景規劃，2010年全國農村地區要基本建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發展水平的新型農村合作醫療保險制度。從2003年下半年開展新型農村合作醫療保險試點工作，到2005年6月底，全國已有641個縣(市、區)開展了合作醫療試點，占全國縣(市、區)總數的21.7%，有1.63億農民參加了合作醫療。
1.1新型農村合作醫療的特點
與原來的農村合作醫療相比，新型合作醫療呈現出新的特點：首先，政府的支持力度加大，新型合作醫療明確規定中央財政和地方財政對參合農民每年按人均不低于10元給予補助，確立了個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制；其次，保障以大病統籌為主，將重點放在農民的大額醫藥費用或住院醫藥費用的補助上；第三，統籌層次和能力也得以提高，新型合作醫療以縣代替了過去的鄉、村為單位來開展統籌，增強了抗風險管理能力；最后，規定由政府負責和指導建立組織協調機構、經辦機構和監督管理機構，對新型合作醫療加強了領導、管理和監督。
另外，還明確了農民自愿參加的原則，并賦予農民知情權和監管權，以維護制度的公開、公平和公正；同時附以建立醫療救助制度，通過民政、扶貧等部門資助貧困農民參加新型農村合作醫療。
1.2新型農村合作醫療的經辦方式
在新型合作醫療試點過程中，形成了三種類型的經辦方式。第一種方式，由衛生部門所屬合作醫療管理中心經辦。這種做法比較普遍，有利于規范醫療機構行為和控制醫療費用，但專業化的管理能力暴露出不足。第二種方式，由勞動保障部門所屬社保中心經辦。這一方式在東部農業人口較少地區采用較多，能夠利用現有社保中心力量，節省管理成本，但由于是第三方付費，社保中心對醫療行為沒有直接的約束控制，需要衛生行政部門的協調配合。第三種是保險公司經辦方式。商業保險公司專業技能較強，費用理賠經驗豐富，用人機制靈活，有利于降低管理成本和提高服務質量，由此可以減輕政府設立機構、聘用人員等前期投入和壓力，但保險公司亦屬于第三方付費，需要衛生部門配合加強對醫療行為的約束控制。一些東部地區和少數中部地區，采取委托保險公司進行基金管理和審核報銷，衛生、財政部門進行監管的做法，探索形成了“管辦分離”的模式。
1.3商業保險參與新型農村合作醫療的原因
為實現“十一五”規劃目標，“三農”問題被擺到了各級政府工作的優先位置。農村經濟社會的發展、農村保障的新一輪改革，也將為中國農村保險市場提供廣闊的發展空間。保監會也大力倡導發展縣域保險，提出要讓保險惠及8億農民，充分發揮保險在國民經濟中的作用。在這種背景下，商業保險公司紛紛加強了對農村市場的開發力度。
地方政府選擇保險公司參與新型合作醫療是基于現實的考慮。如果由政府部門直接運作新型合作醫療，首先需要設立具體經辦機構來負責資金籌集及日常管理監督和報銷支付業務。由此需要安置大量人員，帶來很大管理成本和財政壓力。政府部門缺乏專業的資金管理隊伍，合作醫療方案設計及醫療費用管控技術性也非常強，如果不熟悉審核支付業務知識和專業技能，報銷支付中極易出現漏洞。因此，利用保險公司的專業管理人才和技術，為合作醫療服務，不失為明智的選擇。
而商業保險參與新型合作醫療是保險公司為發展農村保險跨出的第一步。參與新型合作醫療體現了保險公司開發農村保險市場、加快自身發展的內在需求。它們可以通過參與新型合作醫療，以帶動其他商業保險業務，在未來農村保險市場的發展中占據制高點。另外，商業保險公司也看到，通過參與新型合作醫療，能夠積累參合農民的個人資料以及與健康有關的各種基礎數據，從而為其健康險業務的產品開發、核保、理賠等提供基礎。
商業保險參與新型合作醫療，是地方政府與保險公司雙向選擇的結果，政府可以充分利用現有的社會資源，保險公司則可以發揮自身的風險管理、理賠技術、服務網絡等優勢。
2商業保險參與新型農村合作醫療的方式
目前，全國有6家保險公司參與了新型合作醫療試點工作。到2005年6月底，6家公司在江蘇、河南、福建、浙江、廣東、山東、山西、新疆等8個省(區)的68個縣(市、區)開展了農民醫療保險工作，涉及的參合農民1765萬人，試點地區平均參保率為84%。其中，38個縣(市、區)被各級政府列入試點范圍，占全國641個新型合作醫療試點縣(市、區)的6%。2003年以來，這些保險公司累計為518.86萬人次提供了醫療補償服務。
兩年多來，商業保險主要以三種方式參與新型農村合作醫療。
第一種是基金管理方式。政府委托保險公司，由后者收取適當的管理費用，提供經辦服務。保險公司不從合作醫療基金中提取任何費用，只按照政府要求，提供報銷、結算、審核等服務。新型合作醫療的基金赤字和基金透支風險均由政府承擔，基金節余轉入下一年度。
第二種是保險合同方式。政府用籌集到的新型合作醫療資金為農民投保團體醫療保險。在就保險責任、賠付比例、賠付限額等方面協商一致后，保險公司與政府簽訂保險合同，按約定向參合農民提供醫療保險。相應的，新型合作醫療的基金透支風險由保險公司承擔。
第三種是混合方式?；旌戏绞浇橛诨鸸芾矸绞胶捅ｋU合同方式之間。保險公司管理新型合作醫療基金，并收取適當管理費，基金赤字則由政府和保險公司按一定比例分攤，基金節余轉入下一年度。地方政府和保險公司共同分擔新型合作醫療基金的透支風險。
目前，在商業保險參與新型合作醫療的68個縣(市、區)中，采用基金管理方式的有36個，采用保險合同方式的有22個，采用混合方式的有10個。
在第二種方式中，當合作醫療基金轉化為保險公司的保費收入，由保險公司自負盈虧時，有兩種可能性。如果有較多結余，會引起政府和農民的不滿；而相反，如果讓保險公司長期虧本經營，也會影響其繼續參與的積極性。這種方式很大程度上忽略了政府的主導作用因而采用的比重不大。第一種方式是保險公司參與新型合作醫療采用委托合同方式，它與政府簽訂委托管理合同，保險公司不承擔盈虧風險，只提供具體服務。這種方式體現了新型合作醫療作為農村基本醫療保障制度，由政府主辦的特點，值得大力倡導。
醫療衛生行業是人類社會經濟活動中的一個特殊行業。當今世界，無論在何種制度的國家，醫療衛生行業都帶有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，醫療衛生事業總是和國家政府的職責密切聯系在一起的。政府應當占主要的領導性的地位，應當位于醫療保險方、被保險方、醫療供方三者之上。所以，商業保險無論采用何種方式介入農村合作醫療建設，都應始終遵循政府為主導的原則。
醫療保險能夠起到幫助人們抵御疾病風險、保護人類健康的作用，它是通過在醫療保險機構、被保險人群、醫療服務供給機構及政府之間一系列復雜的相互作用過程來實現的。在商業保險參與新型農村合作醫療的實踐中，通常意義上的醫療保險機構的職責已被政府和商業保險公司分擔。政府負責籌集資金，承擔基金透支的風險，對醫療單位進行管理及制定有關法規政策。商業保險公司負責保險費率的厘定、理賠給付和為廣大參保農民提供優質高效的服務。同時，投保人必須按時足額繳納保險費，誠信索賠，而各醫療單位應當合理制定收費標準，提高醫療服務質量，杜絕“醫患合謀”。只有各部門職責明確，各司其責，商業保險參與新型合作醫療制度才能獲得可持續發展。
3商業保險參與新型農村合作醫療的前景分析
3.1優勢
3.1.1有利于利用商業保險公司已具有的醫療保險管理經驗
多年來，保險公司在醫療產品開發與推廣、核保、理賠以及醫療行為規范管控等風險管理手段與方法上，已經積累了大量經驗，逐步摸索出一套適宜中國城市商業醫療保險發展的行業規范管理標準。借鑒和應用保險公司已有且日漸成熟的流程與經驗，對農村醫療保險能起到快速發展的促進作用。一些地區商業保險公司參與新型農村合作醫療，確實降低了政府管理成本，促進了政府公共管理職能的改革。
3.1.2有利于節約政府管理成本
按照以往的方法，政府面向群眾提供公共服務，就先要組建機構先養人。但形式不應該是唯一的，政府需要探索實現公共管理職能的新形式。這就是政府以委托經辦或者購買服務的辦法，要求中間機構、非政府的社會服務機構承擔政府所需要的服務。如果實現了管辦分離，將政府從直接經辦、直接管理的角色中解脫出來，把主要精力放在政策制定和監督上，這就使政府能夠騰出更多的時間發現問題和解決問題，提高了政府工作的效率，也減少了因政府部門追求部門利益而損害參合農民的現象。
3.2應注意的問題
3.2.1商業保險公司的逐利本性可能使新型農村合作醫療偏離原有方向
商業保險公司作為盈利性實體，總是將利潤放在第一位的。盡管商業保險公司為達到推廣宣傳的目的會否認這一點，但如果總是虧損，商業保險公司就會失去參與的積極性。以上面提到的保險合同參與方式為例，如果商業保險公司過高估價所需醫療保險金，變相提高保險費，但理賠額較低，農民交納了大量保費卻得不到合理保障。這樣不僅新型合作醫療失去了意義，還會影響政府和社會保障制度在農民心中的形象，危及社會穩定。
因此，將商業保險融合到農村合作醫療中必須防止可能侵害農民群體利益的行為和趨勢。在允許商業保險公司參與的尺度上要把握好，逐步推進，密切關注新型合作醫療試點的商業保險參與效果，及時制定相應的對策。
3.2.2在農村尚不具備商業保險所需要的保險環境
商業保險所需要的健康保險配套的市場環境與中國農村的現實相差甚遠。我國農村基層醫療衛生歷史統計數據可以說基本上是空白，保險公司缺乏大量基礎數據，這給保險精算帶來從未有過的難度，無法厘定科學的保險費率。
農村醫療服務基礎設施條件差，醫療資源嚴重不足，鄉(鎮)衛生院設備陳舊，醫務人員素質不高，藥品市場混亂，加之新農合籌資水平低，籌資成本高，也是保險公司至今對農村醫療保險市場觀望不前的成因之一。
目前，商業保險公司對于新型農村合作醫療建設的介入程度還不深，在經營實踐中也確實面臨一些實際困難和問題。如何認識和理解新型農村合作醫療的主管機構與保險公司的關系，商業保險參與農村合作醫療的規模、效益和可持續發展，這些都是有待進一步研究的問題。
參考文獻
1李揚，陳文輝.中國農村人身保險市場研究[M].北京：經濟管理出版社，2005
商業醫保論文范文3
9月16日，國家勞動和社會保障部召開新聞會，公布了《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄（2004年版）》（以下簡稱《醫保目錄》）。這是2000年來的第一次調整。
據統計，我國醫療保險參保人數從1998年的1969萬人迅速提升至2004年8月的11847萬人；這一億多人是最有購買力的人群，醫保支出從1999年至2003年，復合增長率達到65%；醫保支出占全國藥品銷售收入的比重，從1998年的7%上升至2003年的44%?？梢娖錆摿?。
藥品消費醫院占到了70%－80% 的市場份額，而醫保品種基本上是在醫院實現銷售的。以上海為例，2002年全市醫?；I資110億，其中徐匯區就有20多億，僅該區年終還超支2億多。
從銷售收入增長的路徑來看，能夠進入《醫保目錄》對于制藥企業是一個極大的利好信息。比如云南白藥早在2000年就進入到《醫保目錄》，助推了它們主營業務收入的逐年提升。其中云南白藥，主營業務收入的復合增長率達到了16.38%；而天士力的養血清腦顆粒在去年底被增補到老版本的《醫保目錄》中，使得公司產品銷售收入大幅增長，2004年上半年實現銷售收入4619.59萬元，較去年同期增長了212.43萬元，增長了118.69%。
二、進入醫保后營銷該怎樣做
1、對初次進入醫保目錄產品的生產廠家來說，應調整營銷戰略
如果的企業生產的產品以前沒有進入醫保目錄，這次是第一次進入的話，那么你就要調整營銷模式，轉換營銷資源分配結構，這應是一項營銷戰略的轉型，較難一蹴而就，對其預期要長遠，否則可能帶來的是失望。因為現在的醫院市場面臨的是白熱化的同質化競爭，你要做好醫院產品的營銷最少要花很長一段時間，來做好以下之事。 ? 突破重重關卡：
“物價局備案、招標、藥事會、藥房、大夫、商業公司、衛生局、工商局，免不了競爭對手還來份舉報。各個擺平，花錢，花錢，再花錢。
就是說，進入醫療保險，只是說院線產品具備了在醫院營銷上量的基本條件之一，但對于營銷來說，這只是萬里走完了第一步。你最好面臨10幾個進入醫院銷售的關口。 ? 面臨政策風險：
“今天抓，明天抓，就連小孩也知道回扣藥，該要還要，一分不少，而且還在增加?！?/p>
這說明了國家政策對廠家醫藥代表給醫院醫生處方費的限制和目前轉入更隱蔽的現狀。但是不給推廣費是等死，給少了或者給的不到位或者被糾風辦發現是找死。如果你的產品不能單獨定價，價格不高（不是價格越低越有競爭力），各環節費用不夠，那你最好就別碰醫院，否則只能是找死。
政策風險還有就是政府限價，尤其是醫保品種，只能降不能升！這使得你的操作空間越來越小，形成政策性風險。 ? 建立銷售網絡：
原來你是OTC渠道的話，你就得重新建立商業網絡，目前絕大多數地區，醫院商業網絡和OTC商業網絡是兩條線，覆蓋醫院的商業網絡的建立需要一些時間和花費的。 ? 組建優秀隊伍和創新銷售方法：
“你開報告會，我搞聯誼會；你專家講座，我權威；你贊助學術，我支持公益。更別提所有的‘地下工作者'，林林總總?！哂猩叩溃斢旋斅贰?。”
如果你的企業以前有了醫院網絡，由于這次醫保目錄增加的品種多達714種（其中中藥增加408種，西藥增加306種）。這意味著醫院藥品銷售競爭的進一步加劇。
企業必須組建更優秀、更有經驗的銷售隊伍，醫院銷售的醫藥代表隊伍比OTC銷售隊伍更難組建。
你必須試用更創新的銷售方法，否則常規的方法聰明的醫藥代表們都用過了，肯定是邊際效應遞減的，醫生絕對不愿接受一個陌生廠家陌生醫藥代表的所謂推廣費，即使別人20%，你給30%，醫生也不會在短期接受一個新的醫藥代表。因為對他們來說拿得安全是第一位的。
2、開始第二步：進入各省醫保目錄
這次國家醫保兩個目錄，與以往相同，把進入國家目錄的產品分成甲類和乙類。 甲類目錄的藥品費用按規定由基本醫療保險基金支付，在全國所有統籌地區都應保證支付。但是國家目錄中的乙類目錄上的藥品各省、自治區、直轄市可以根據經濟水平和用藥習慣進行適當調整，醫療保險基金支付比例由各統籌地區根據當地醫療保險基金的承受能力確定。勞動與社會保障部規定各省最少有15%的調出與調入權。
因此，如果你的產品僅進入乙類目錄，那你就還得在各省的相關部門間做工作，花費用讓其進入所在省的目錄中。否則進入國家目錄并不是你在所有身份的通行證。
3、進入第三步：破解招標難題
不論你是獨家品種還是普通的非獨家品種，都必須先進行招標，盡管招標業內頗多非議，但作為操作方有權有利可圖，自然是不會輕易放過招標這一工具為己牟利的。 如果不是獨家品種，可能有些還要面臨二次公關。
三、新進入醫保目錄品種營銷新思路
1、 做深做透醫保定點藥店
現在全國每個城市都有醫保定點藥店，比如上海有約120家社保定點藥店，而且幾家批價藥品超市也納入了醫保定點藥店。在定點藥店一般的OTC品種，只要是在醫保目錄中，都是可以刷卡購買的，而且，刷卡是消費者可以任意刷卡，沒有醫院一個處方對藥量的限制，這樣對營銷反而有利，你可以加強定點藥店的店員推薦、促銷和終端POP廣告、陳列、住店促銷等工作力度，就可促使你的醫保品種上量。
2、 農村包圍城市：強力開拓中小醫院市場
以二三級中小醫院、企事業單位醫院、醫務室為突破口，通過訂貨會、推廣會、登門拜訪、協助醫藥公司送貨上門等方式，大力開展中小醫院的醫保目錄品種營銷。
3、以臨床研究為手段，廣泛把產品先進入中小醫院
以贊助各中小醫院醫生出論文、或者企業自己收集論文、協同行業協會、學會或者雜志社舉辦研討會的方式，讓產品進入醫院銷售。
商業醫保論文范文4
關鍵詞 農民工 醫保關系 轉移接續。
隨著我國改革開放進程的逐漸加快，工業化程度越來越深，農村出現了大量的剩余勞動力。他們在從事農業生產之外，有大量的剩余勞動力，紛紛涌入城市從事第二、三產業的勞動。對這種“身在城市從事非農業工作的農村戶口的工人”，我們簡稱為農民工。由于我國城鄉二元體制在一段時間內的長期存在，農民工在城市從事最艱苦的工作，卻不能完全融入城市醫療保障體制，大部分農民工在家鄉參加的新農合醫保不能在各省市地區之間自由轉移接續。
一、農民工醫療保險轉移接續的含義。
“農民工”一詞最早出現在 1984 年中國社會科學院《社會學通訊》中，隨后這一稱謂因比較準確、簡潔、符合我國國情，并且約定俗成而被廣泛引用。借助于一般社會常識，我們主要從職業與地域方面來界定農民工：一是職業，農民工從事的是非農職業，或者以非農工作為主要職業，他們的絕大部分勞動時間花在非農活動上，他們的收入中相當一部分來自非農活動；二是地域，農民工來自農村，是農村人口。
醫療保險是指當勞動者因患病、生育或身體遭到傷害時，社會對其所需要的醫療費用提供的物質幫助，是屬于社會保障的一個種類。農民工醫療保險實際上是針對農民工這一特殊群體，因疾病、生育或遭遇意外傷害時，對其需要治療和花費的醫療費用提供補償。農民工醫療保險接續轉移就是要在適應農民工不穩定性的基礎上，使其即使在短時間的失業期仍能夠獲得所迫切需要的基本醫療保障。
二、城鄉醫保關系轉移接續的國際比較。
城市化是一個全球性的問題，國外也有許多進城務工人員，下面有借鑒性的分析和研究幾個國家在進城務工人員醫療保險轉移接續方面的做法，總結其經驗教訓，對解決我國當前面臨的社會實踐有所啟示。
（一）德英醫保關系及轉移接續。
德國是世界上最早建立醫療保障制度的國家。1881 年德國頒布《黃金詔書》，開始對工人因事故和傷病造成的經濟困難進行保障。1883 年德國國會通過《疾病保險法》，規定保險費用由雇主和雇員共同承擔，雇主承擔其中的絕大部分。1972 年，德國頒布《農民醫療保險法》，該法規定，法定農業醫療保險機構有義務為農民及其家庭成員提供醫療保險。只要是繳納了一定費用的農民及其共同勞動超過 15 年的家庭成員都可以是醫療保險的受益人。同時，政府為減輕農民負擔為農民醫療保險提供津貼，根據不同地區的經濟發展水平和農民的具體承受能力確定。德國的醫療保險實行法定強制參與，其醫保體系由社會醫療保險和商業醫療保險共同構成，其中社會強制保險覆蓋了德國 91%的人口。
英國的農村人口流動始于工業革命時期。為解決大量人口從農村涌入城市，英國政府頒布了一系列法律和制度。從 1871年通過了《地方政府法》到 1948 年英國國會通過并實施了《國民救助法》，該法規定沒有收入或是收入太低的英國居民，可以領取國民救助金。1948 年，英國建立了國家保健服務制度，對包括農民在內的全國居民實行免費醫療保健服務。
由此看來，德英兩國都建立了健全的醫療保障體系，在轉移接續方面，人口流動到異地只需辦理相應的變更手續。
（二）日本醫保關系及轉移接續。
日本是亞洲最早實行醫療社會保險的國家，早在 1916 年日本出臺的《工場法》就規定，15 人以上的工場，場主應當為雇員提供療養費。1938 年，日本制定的《國民健康保險法》首次針對包括農村居民在內的自雇人員，這標志著農村居民開始有了基本的公共醫療保險。到 1961 年，日本強制實施全民醫療保險制度。20 世紀 50 年代以后，農村勞動力的流動日益頻繁，為了較好的解決轉移接續問題，政府設計了“多層次的醫療保障+全國統一管理”的制度體系。日本全國各級政府都設立獨立的醫療衛生主管部門，實行“戶籍隨人走”的制度，人口流動的同時享受當地的所有福利，從而實現了轉移接續。尤其是出臺了網絡戶籍登記制度之后，醫保關系的轉移接續更加順利。
轉貼于
（三）美國醫保關系及轉移接續。
美國是商業最發達的國家，但是 20 世紀 30 年代的經濟危機使得社會保障成為現實和緊迫的問題。1935 年，美國國會通過的《社會保障法》和 1939 年通過的《立法補充》奠定了美國社會保障制度的基礎。二戰后美國的醫保水平不斷提高，直至克林頓執政后，首次提出建立全民醫保計劃，并且主張由國家、企業和個人共同承擔保險費用?？偟膩砜矗绹鴮嵭械氖鞘袌鲋鲗Ｊ?，政府僅負責老年人、貧困人群和特殊群體的醫療衛生服務。在商業保險的前提下，各地都建有醫療保險分支機構，公民醫療保險的轉移接續不因地域的變化流動產生影響。
三、我國農民工醫保關系及轉移接續的緊迫性和改善對策。
首先，流動人口的固有特性要求基本醫療保險關系能夠轉移接續。流動人口的突出特點是流動性強以及由此引發的低收入、行業的高危性。較低的工資收入使大多數流動人口面臨醫療服務供給不足、異地報銷困難等問題。患病后流入到地縣級以上醫院就醫者不到 70％，近一成選擇回老家治療，僅有26.8％的參保人員表示可報銷部分醫療費，超過六成的人員仍需全部自己支付?？梢姡F行基本醫療保險制度未能對流動人口發揮應有的保障功能，流動人口的基本醫保需求并沒有得到滿足。其次，實現流動人口基本醫療保險關系轉移接續是保證制度持續運行的內在要求。各地外來人口退保頻發的現象表明，醫療保險關系無法跨地區轉移接續尤其是無法跨省轉移接續是主要原因?？梢?，醫療保險關系跨地區轉移接續的范圍擴展程度將直接影響參保人數的增長和覆蓋面的擴展程度，從而影響基本醫療保險制度的持續發展。特別是在我國醫療保障體系面臨城鎮化、就業形式多樣化和勞動力流動日益頻繁等諸多因素挑戰的形勢下，實現流動人口醫療保險關系轉移接續對制度持續運行的重要性愈發突出。
最后，城市化發展目標迫切需要建立流動人口基本醫療保險關系轉移接續機制。我國正在實施的城市化和建設社會主義新農村戰略的主要目的是轉移農村富余勞動力，建立城鄉統一的勞動力市場。但醫療保險關系轉移接續機制的缺失嚴重阻礙著城鄉之間勞動力的合理流動，從而延緩了城市化進程。2010 年 10 月 28日《中華人民共和國社會保險法》的頒布，使人人享有社會保障的權利有了法律支持，流動就業人口理應在社會保障方面享受平等的待遇。因此，建立和完善醫療保險關系轉移接續的制度政策，維護流動人口的醫療保險權益，理應成為醫療保險制度建設的一項重要內容。
受我國戶籍制度的影響，城鄉社會經濟發展二元化分立長期存在，直接影響了農民工醫療保險轉移接續的順利完成?！渡鐣ｋU法》規定了我國公民的基本醫療保險制度分為職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險三類。該法的第二十九條第二款規定“社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇”。第三十二條規定，“個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算”。但由于各地經濟發展水平不一致，具體政策和細化制度各有差異，配套措施尚未完善，致使農民工醫療保險轉移接續水平仍然比較低，尤其是跨統籌區域轉移轉移接續時，顯現出較差的便攜性。
為更好的解決實際中農民工醫療保險轉移接續存在的問題，實現十七大提出的“人人享有醫?！钡膽鹇阅繕?，我們認為應該從以下幾個方面著手。第一，立法上，雖然《社會保險法》對醫保關系的轉移接續有所規定，但是這些規定過于籠統，缺乏實際可操作性，還需進一步制定《醫療保險法》、《醫療保險關系轉移接續法》等一系列基本法律，在立法層面實現統一的權利分配和制度設計，克服不同利益集團的沖突。第二，在具體操作上，加強政府職能，由政府主導制定符合本地方具體情況的制度框架，在現存醫保關系轉移接續由市（縣）級統籌的基礎上，逐漸提高統籌層次。建立廣泛的信息共享系統，克服局部地區的信息不對稱問題，在統一的信息網絡管理下，實現各地的醫保信息兼容，提高農民工在不同區域間流動時醫療保險的便攜性。第三，構建行政、司法、社會監督三位一體的監督體制。農民工的醫療保險轉移接續制度的運行是一個復雜的體系，涉及很多個環節和專業性很強的業務辦理，單靠某一種監督方式顯然不能對這一制度的運行形成有效的全面的監督，因此需要依靠行政、司法和社會的多種手段、多種途徑進行，才能保證這一制度的合理運行。
參考文獻。
[1]李昌麒。經濟法學。北京：法律出版社。2008.
[2]楊紫煊。經濟法。北京：北京大學出版社、教育論文" target="_blank">高等教育出版社。2008.
[3]鄭功成。中國社會保障改革與發展戰略。北京：人民出版社。2011.
商業醫保論文范文5
論文摘要：病案完整地反映了參保人病情發生、發展及轉歸情況，是市勞動和保障局醫保中心(以下稱社保中心)或商業保險對參保人是否承保、合理賠付的主要依據。將社保中·心對病案的要求納入病案書寫及檢查中有利于保護參保人、醫院、保險機構的合法利益，本文就醫保病案的首頁、入院記錄、病程記錄、各種知情同意書的書寫及自查要點加以闡述。
隨著社會保障體系的不斷完善，醫療保險作為城鎮和提供和治療疾病、傷殘的費用和服務的一種社會保險，已和我們的生活越來越密切。按醫療保險的突施方式分為兩種：一種是定的保險，由天津市勞動和社會保障局統籌，包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及農民工醫療保險等。天津市在全國率先實現基本醫療保險全覆蓋；另一種是自愿保險，由商業保險機構負責接保和理賠個人自愿投保的醫療保險或其他傷害保險。醫院作為醫療保險定點機構，在提供醫療服務、實行定額結算的同時，也要遵循社保中心對基本醫療保險服務范圍、項目、費用、定額等要求，否則無法得到定額費用。因此，遵照醫療保險規定，規范醫療行為，合理檢查、合理治療、合理用，杜絕有指征無處置等降低醫療服務現象，嚴格執行審批程序是醫務人員不可忽視的工作。
眾所周知，病案作為一種醫療是醫務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄，它已成為社保中心支付和商業保險理陪醫療費用的重要依據。傳統的病歷書寫只注重病情和檢查治療經過的記錄，而針對醫療費用發生和配合社保中心審查、審核的記錄內容不足。其記錄內容和方式已經不能適應審核的要求。怎樣爿能適應社保中心需要，對病案書寫內容進行科學、合嬋的規范是擺在我們面前的新課題。病案書寫及管理者必須依據新形式、新特點，探索新的病案管理模式，改進和完善病案記錄內容和格式，同時也適應當前“舉證責任倒置”的要求。作為醫生不僅要按照《病歷書寫基本規范》書寫病歷，還應依據社保中心《基本藥物目錄》、《疾病診療目錄》、《服務設施標準目錄》內容要求對病案書寫內涵質量加以關注，現將我們的參保病案書寫及自查要點介紹如下。
1病案首頁書寫要點是項目的真實性、準確性
1．1確保首頁項目的真實性、準確性的方法
(1)推行患者就醫實名制
作為一項院內管理規定：門診醫中接診參保患者時應首先核實其參保身份，對需要住院治療的病人，告知患者或家屬辦理人院手續時攜帶身份證、醫保證、醫?？?，住院處工作人員必須對患者姓名、性別、詳細住址、身份證號等基本信息做詳細核對，按病案首頁要求錄入基本信息，將醫保證復印件放人病歷中，病房醫生接病人后再次核對病人身份，以避免“冒名頂替”的現象發生。對末帶醫保證、身份證的急癥人院的患者：先處置病人，再督促家屬盡快辦理住院手續，將病人人院基本信息補充完整。
(2)嚴格實行住院一人一號制
同一位住院病人與醫院接觸時，使用其第一次住院時的住院號。病案室將同一病人的多次住院病案裝訂在一起保管，可連續反映患者在我院就診、治療情況，方便醫生對患者幾次住院情況的了解，也利于機構對參保人健康狀況的縱向。
首頁信息是社保中心付費的主要途徑，病人出院時首先將病人的基本信息、主要診斷及費用總額通過網絡上傳至社保中心，工作人員做初步篩查，審核無誤后將患者醫療費用返還醫院。對初篩后有疑問的病例，工作人員要到醫院逐一審閱病案，從中找出付款依據，若病歷記錄不詳細、不具體，醫院將會面臨被拒負的危險。
醫務人員過去往往不重視首負的填寫，首頁書寫重點：首先核對病人身份，確認是否參保，是否為參保本人就醫，是否做到人證相符。首頁出院診斷是否與出院記錄的出院診斷一致，主要診斷的選擇是否正確，其他診斷是否全面，手術操作名稱及順序是否正確等。例如：長期醫囑單有奧美拉唑用，首頁無相應胃潰瘍或胃炎等疾病診斷，社保中心審核時會拒付奧美拉唑藥品費用。
2入院記錄書寫重點為現病史、既往史的真實性
人院記錄是指患者入院后由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄]。入院記錄中現病史、既往史的描述對涉保理賠至關重要，現病史以主訴為主線進一步闡述疾病發病癥狀、體征、時間和重要陽性及陰性表現，檢查經過，治療效果等，不應出現性失誤。如：同樣是外傷致骨折的患者，若自行摔傷則在醫保范圍，若是機動車或非機動車碰撞、工傷等社保中心不予承擔。這些內容均能在現病史記錄中體現出來。凡因外傷住院的參保病人，由病人提供致傷經過，醫生填寫“致傷說明”，根據病情實事求是簽署意見，所描述致傷原因應與病情相符，與現病史所描述應一致。社保中心規定對輕病住院或在7日內因同一疾病再次人院視為違規行為，發現后除拒付醫療費用外對醫院要進行相應扣罰。這些情況均可在入院記錄中能了解到。因此，醫生要按照人院記錄的書寫要求如實記錄現病史、詳細描述疾病發生、發展、演變情況，從中體現出致傷原因及再次入院的必要性。
既往史記錄病人既往健康狀況，急、慢性病，藥物不良反應及過敏反應史，手術外傷史等。應按發病時間順序記錄，與現患疾病診斷和鑒別診斷有關的疾病更應詳細記載。所有這些醫生都應向病人或家屬認真詢問、詳細填寫不得遺漏，避免因沒有做有關病史采集或筆誤造成保險理賠時出現醫患糾紛。某些投保人為了騙取保費有意向醫生隱瞞既往病史，或對現病史中發病時間、原因、癥狀作虛假陳述，因為真實的發病時間、既往所患疾病均不符合保險機構理賠的規定，存在醫保拒付問題。病人找醫生糾纏或者熟人托情，少數醫師私自修改或以其他理由重新改寫，引發醫院與保險機構之間的矛盾。為了杜絕這種現象，醫院要求醫生在人院記錄書寫完畢后由病史提供者在“病史陳述者及可靠程度”欄內簽字，使病案如實起到應有證據作用。
3病程書寫是否有合理檢查、合理用藥的分析記錄
病程記錄是對患者病情和診療過程所進行的連續性的記錄，其中的病情變化、輔助檢查結果和所采取的診療措施及效果，是判斷疾病診斷正確與否，檢查、用藥是否合理的依據。社保中心下發的《基本藥物目錄》和《疾病診療目錄》對醫院的檢查、治療項目和用藥都進行了詳細規定，明確了保險付費項目、自費項目和各種不同檢查、治療項目的支付比例，目錄內容非常具體、詳細，這就對醫生日常病程內容書寫提出了更高的要求。
對參保病人提出的不合理要求，醫生應堅持按醫保具體使用規定做好解釋工作，仍然解釋不通的應認真履行簽字手續。如：自費項目和許多檢查治療都必須有病人簽名認可，任何醫療活動尤其是有費用發生時均應在病程中有記錄，必要時注明費用額，讓病人簽字。這些在病歷書寫時應詳細記錄，以備社保中心在病人出院后對病案進行抽查、審核。
4醫囑單應與各種檢查、治療報告單，病程記錄相符
醫囑是指醫生在醫療活動中下達的指令。醫囑單包括長期醫囑和l臨時醫囑，所反映的醫療行為和各項常規檢查、特殊檢查治療、用藥情況。從中可分析出檢查、用藥的合理性，計算出藥品所占總費用的比例，衡量是否超出院內的控制標準。醫生自查時，重點根據檢查化驗單、會診單、搶救記錄等對照醫囑是否有不相符，不符合的原因是否漏開醫囑或檢查單未及時入病歷中。例如：社保中心在對病人使用白蛋白時，決定是否報銷的依據就是病人血液報告的自蛋白指標，當白蛋白低于3Og／L可使用3支～5支白蛋白，予以支付。又如：應用抗霉菌藥物必須有細菌培養出霉菌陽性結果，否則按自費處理。這些都需要以相應的檢驗報告結果作為依據。部分醫囑未實施，在病程記錄是否有病人或家屬拒絕做的簽名，醫囑單要加蓋作廢章，以免多記帳。同時注意檢查出院帶藥應是本次住院診斷治療疾病范圍內，最多帶藥計量不得超出社保要求范圍。按社保中心規定：患者病情痊愈出院不帶藥，好轉帶一周藥量，慢性病帶兩周藥量，不允許帶注射劑(糖尿病人使用胰島素除外)。醫生自查要求醫囑單、化驗檢查單與病程記錄內容相統一，確保病案的完整性。
5各種知情同意書的填寫和簽署是否齊全
近年來，醫患糾紛發生率增長迅速，絕大部分糾紛源于醫患溝通不夠或醫療服務過程中的不足[2。我院非常重視醫患關系，力求做到讓患者包括醫保患者滿意。醫患關系的要點是互相尊重、服務到位。為配合社保中心要求，新人院病人由接診護士做人院宣教并簽署《醫保病人住院須知》。按照規定，常用檢查、用藥分為三類，即A類：社保支付，B類：增加個人擔負比例(增付)，C類：社保不支付的項目(自費)。使用B類超過規定劑量或耗材需提交相關使用說明，C類自費用藥、自費一次性使用耗材及特殊檢查治療，應事先告知病人并簽署《住院社?；颊咦再M項目告知書》、《社保自費項目協議書》。產科病人簽署《生育自費項目告知書》等[4]，醫院加強對貴重藥品及衛生的管理，實行嚴格的審批制度。由臨床醫生科主任審批一醫保職能部門審核。嚴格遵循“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的原則，做好醫療保險費用管理，減少衛生資源浪費[5]。簽署的各種知情同意書均放人病案中，社保中心不定期抽查醫保病案，并將檢查納入對醫院的年終考核內容。由于知情同意書需要病人或人簽名，如果病人出院后無病人或人簽名則視為無效。因此，科內主治醫生應注意病歷環節質量控制，檢查各種知情同意書是否有詳細交代內容及病人或人簽名、主管醫生簽名或審批部門簽署意見等。
人工的植入或一次性耗材使用必須告知病人或家屬并簽字，術后將印有產品名稱、規格(型號)、生產批號、生產單位等信息的條碼粘貼在病歷中，因為不同價格的人工植入材料在社保中心的支付比例是不同的。
商業醫保論文范文6
【論文摘要】本文在對澳大利亞醫療保障體系分析的基礎上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進商業健康保險發展的三次政策調整做了深入研究。在此基礎上提出我國全民醫保背景下商業健康保險的定位與發展思路。
澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當完善的社會福利網絡已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫療福利方面，澳大利亞實行全民醫療保健制度，所有公民都必須參加醫療保險。并可免費在公立醫療機構獲得基本醫療服務。這樣高的醫療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業健康保險的發展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業健康保險。當前我國正在建立覆蓋全體公民的醫療保障體系，即“全民醫?！?，在這樣的背景下，如何對我國商業健康保險進行定位并促進其健康發展?澳大利亞的經驗值得我們借鑒。
一、澳大利亞的醫療保障制度簡介
澳大利亞的醫療系統是由聯邦政府健康保險委員會、衛生和老齡部、州和地方政府醫療衛生部門，以及私立健康機構和私人醫療衛生從業者共同組成。
澳大利亞實行的是全民醫療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規定，每個公民都有享受同等機會的醫療保險．每個居民都必須參加醫療保險，所有居民均可免費在公立醫院得到基本醫療服務。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫療衛生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫院的免費醫療服務和全科醫生服務。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標準者免征健康保險收入稅?；镜闹笇枷胧恰案徽叨喑觥焙汀氨M力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫院的看病費、手術費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護車服務等等。結賬方式通常情況是，開業醫生和醫院與政府管理的全民保險基金統一結賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現金。根據澳大利亞有關法律規定．醫院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領取社會救濟者(包括子女)在購PBS范圍內藥品時，不管藥品實際價格多少，每張處方付費2．6澳元．當年支出超過135．2澳元時，可領取一張免費卡，憑卡在當年免費購藥。對其余人(包括不參加醫療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當年藥費支出超過312．3澳元時可申請優惠卡，當年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔負著在醫院外進行治療的大部分醫療費用，如看全科醫生和專家門診。全民健康保險負責負擔這些費用的85％。
私人健康保險是全民健康保險的重要補充。雖然澳大利亞實行全民醫療保險，但由于《健康保險法》明文規定，在公立醫院就診時病人無權選擇醫生和病房，也不享受優先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫療保險只提供醫院服務，既可去私立醫院看病，也可到公立醫院以自費病人身份就醫，但可選擇醫生和優先住院，政府負責支付75％的費用。其余由私人健康保險負責。澳大利亞私立醫院的床位約占所有醫院床位的四分之一。私立醫院的開業醫生為患者提供大多數無須住院的治療，他們與領薪醫生一道，為患者提供多種醫療服務。參加商業健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫院和私立醫院的醫療費，還償付投保人接受的一系列非醫療服務的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯邦政府鼓勵人們在使用醫療保健作為主要保障的同時也參加私人醫療保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。
二、澳大利亞商業健康保險的發展與政策扶持
伴隨著澳大利亞全民醫療保健政策的逐步完善，與之相適應的商業健康保險制度也正逐步得到發展。作為全民醫療保健政策的必要補充，其輔助作用也日益得到體現。澳大利亞的商業健康保險起步于上個世紀九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業健康保險經歷了三個主要發展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業健康保險。政策改革提高了商業保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數增加了400萬，參保率達到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進商業健康保險發展的主要原因。政策采取了一系列相應的激勵措施與政策，并根據實施情況即時進行政策調整，促進了澳大利亞商業健康保險的發展。
在第一個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．5 5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業健康保險則對其征收1％的醫療附加稅。
在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫療附加稅。
在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風險曲線，確保成員參保的連續性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補貼2％的保費，直到補貼至保費的70％這個最高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補貼：65歲以上的老人可獲得35％補貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規定實施。
通過以上三個階段的改革措施與相關的政策扶持，澳大利亞的商業健康保險取得了較大的發展，具體表現在參加私人健康保險的人數、比例的增加以及年齡結構與性別比例的優化。
首先，參加私人健康保險的人數、比例有了明顯增加。據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統計局(ABS)的數據，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業健康保險，約占總人口的29．7％，到2001年這一數字達到1176萬人，占總人口比例約為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。
其次，參保者的年齡結構與性別比例得到了優化。根據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統計局(ABS)的不完全統計，55歲以下的參保人數占總人口比例增長了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。
澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔醫療費用的應急成本會很高；三是認為參加了健康保險可以自由選擇醫生、避免等候期、服務質量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認為參加健康保險的費用高；二是認為制度沒有統一，改革頻繁，沒有信譽保證；三是認為已經有公共醫療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認為身體很好．沒必要參加。
三、“全民醫?！北尘跋碌纳虡I健康保險定位
澳大利亞的全民醫療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內沒有城市居民與鄉村居民之分，沒有公務人員與非公務人員之分，更沒有公務人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫療資源建立的，為特殊群體服務的醫療保障體系。全體人民都在同一個醫療保障制度體系內，享受統一標準的醫療服務及同等的醫療保障待遇。在經歷兩年多的反復研討和論證后，我國的新醫改方案即將浮出水面。盡管醫改方案的設計達十個版本之多，但在醫療保障制度構建上有一項基本原則是達成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系。在此指導思想下，截至2007年末，城鎮職工基本醫療保險已經覆蓋1．7億人，7．3億多農民參加了新型農村合作醫療，針對城鎮非從業人員的居民基本醫療保險的試點也從今年開始在317個城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經濟基礎不一樣，因此所實施的醫保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經濟基礎好，實行的是全民統一的健康保險，而我國人口眾多，經濟還不富裕，實行的是針對不同群體分別設計的醫療保險，但是也基本實現了全覆蓋，所以全民醫保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業健康保險定位和政策對我們全民醫保模式下的商業健康保險政策設計具有借鑒意義。
在一個成熟的保險市場，商業健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫療費用支出7400多億元，同年商業保險支出僅18多億元，個人負擔的醫療費用約5800億元，醫療費用缺口為78．37％；同年商業健康保險提供的醫療費用支出僅占全國醫療費用支出的3％，個人自付部分的6％。現實表明，我國商業健康保險的發展嚴重滯后于經濟和社會發展的需要，大力發展商業健康保險是構建和諧社會的必然選擇，全面推進商業健康保險制度創新是大力發展商業健康保險的必由之路。
我國商業健康保險的發展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫療保障體中，商業健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業健康保險只是作為社會基本醫療保險的補充，沒有成為國家醫療保障體系的組成部分。在推行全民醫保之前，我國商業健康保險的定位是作為城鎮職工醫療保險的補充來設計的，但是新型農村合作醫療制度的推行和城鎮居民醫療保險的建立，使得商業健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統籌考慮社會醫療保險和商業健康保險的協調發展，城鎮職工基本醫療社會保險和商業健康保險的定位不清，導致的直接結果是商業健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經營大數法則的要求，從城鎮職工基本醫療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最優質的投保人資源，他們有相當的固定收入，年齡結構也比較理想，而商業保險公司只能做一些補充險或是面向沒有固定工作的人群，風險明顯偏高。第三，社保機構強制推出企業大額補充醫療保險，商業保險失去了在健全多層次醫療保障體系中本應由商業健康保險來經營的補充醫療保險。
因此，需要借鑒澳大利亞的經驗，對我國商業健康保險進行重新定位。國務院《關于促進保險業改革發展的若干意見》明確了商業保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業健康保險定位的基礎。作為醫療保障制度重要組成部分的商業健康保險應當在和諧社會建設中發揮應有的作用。這是我們對商業健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫療保障制度，最大化發揮醫療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進商業健康保險發展的政策思路。
四、促進我國商業健康保險發展的政策措施
澳大利亞在社會醫療保險全覆蓋的基礎上，商業健康保險也得到了很好的發展，這主要得益于政府對商業健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業健康保險的發展留出了足夠的空間。同時，及時進行改革和政策調整，通過政策激勵，使商業健康保險得到了快速發展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫療保險作為主要保障的同時也參加商業健康保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經驗，采取以下商業健康保險發展的政策措施：
1．在現有醫院體系框架內建立差異化的醫療服務層級。需求方面差異化的醫療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫療體系建設的投入力度，重新分配目前醫院財政補貼的流向。商業健康保險覆蓋的中高收入人群的醫療需求可以在相當程度上由市場力量解決，政府應該調整干預方向，保證現有的醫院能夠為受保障人群提供充足的醫療服務的同時，發展高水平的私立醫院。公立醫院主要負責基本醫療，費用由社會醫療保險資金支付。私立醫院的費用由商業健康保險支付。
2．促進社會醫療保險與商業健康保險的協調發展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會醫療保險要與經濟發展水平、財政負擔能力相適應，主要為中低收入群體提供基本的醫療保障需求，重點體現社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫療保障。基本醫療保障以外的需求，應當充分發揮市場機制的作用，通過靈活多樣的商業健康保險予以解決，充分體現不同經濟收入水平參保者的權利與義務對等的效率問題。政府可以將大額醫療保險強制從社保機構剝離，交給商業健康保險公司來經營，同時發揮商業健康保險對基本醫療保險拾遺補缺的作用，理論上講，可以用商業健康保險報銷基本醫療保險起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個人負擔的比例。但是為了避免基本醫療保險的共付機制遭到破壞，對于基本醫療保險中需要個人負擔的部分，商業健康保險應當在合理的范圍內提供額外保障。
