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重度失能老人的護理方案范文1
文獻中討論的議題多是圍繞長期照護政策的跨國研究，例如劉燕斌、趙永生對德國、日本及美國的長期照護保險制度構架進行比較①，陳曉安分析了國外護理保險制度中公私合作的模式②;此外，針對長期照護需求與籌資研究，彭榮基于馬爾科夫模型測算出老年人口數和老年人口護理總費用均呈上升趨勢③，劉金濤提出老年長期護理保險籌資機制是以個人繳付+企業繳付+政府財政補貼為基本架構④;近年也有涉及長期照護保險模式選擇，王玉玫提出采取強制的社會保險和自愿的補充商業保險相結合的形式⑤，荊濤提出建立有中國特色的長期照護保險分三步走的模式設想⑥。從現有的研究態勢看，關于長期照護保險制度研究較多是在借鑒國外經驗的基礎上涉及宏觀層面的探討，或僅僅從單一角度對長期照護保險進行分析。因此，本文試圖通過對長期照護保險制度完整框架的具體構建，在對長期照護保險基金財務平衡測算的基礎上，提出長期照護保險發展的政策取向。
我國長期照護保險的制度構建
(一)保險定位
相關研究及理論均指出長期照護的范圍已經超出醫療服務的范圍，應為社會照護和醫療照顧的結合，單純利用商業保險形式予以保障，有其瓶頸，主要在于:一方面隨著健康服務費用的增加，投保者的壽命延長，導致此類保險產品成本較高，在相關數據掌握不充分，特別是對照護持續期間及照護等級變動等精算因素無法合理估算，保險機構將面臨較高的費率風險，高成本高定價的商業保險難以維系和滿足老年人對于長期照護普遍性的需求。另一方面作為一項重要的社會風險，基于信息不對稱、逆選擇及道德風險等因素的考慮，個人或市場無法分散其風險。因此，亟須協調社會資源，以普及式社會保險方式為主導，使其既具有“社會性”又具有“保險性”。在具體建構中，形成以“由政府主導的基本長期照護保險制度”、“商業性的有效補充”以及“個人家庭有力支撐”的三層次保障模式。
(二)保險對象
在已實施長期照護保險的國家中，其納保對象及給付對象各有差異，主要體現在是否采取全民納保還是部分納保，對于投保人是否在年齡上設置限制。鑒于越晚納入保障體系的人口，越屬于經濟弱勢群體，照護需求愈加迫切，依據大數法則分攤原理亦合適采取全民納保。但我國現行社會保險體系仍然是城鄉二元結構，考慮到制度銜接性、操作性以及財務的可行性，可沿用舊制的劃分口徑，采取城鎮居民與農村居民分別給付，均納入保障范圍。
(三)保險需求的認定及給付內容
1．照護需求認定
依據照護需求的認定保險給付，對此口徑的劃分，各國存在一定差異，日本僅針對40－64歲有特定疾病需求及65歲以上老人，德國、荷蘭定為于全民，韓國主要針對65歲以上失能老人，若采取全民給付對于財務平衡具有較高的要求。此外長期照護風險隨著年齡的增長而提高，風險具有集中化特點，考慮到財務的負擔與個人繳費的平衡，應借鑒日韓模式，主要以60或65歲以上有照護需求的老人為保障對象，同時也涉及部分60或65歲以下有特殊疾病風險、身心障礙者的特定群體。
2．給付方式及項目
針對給付方式的確定，國際上較為一致，均采取現金與實物結合模式且以實物給付為主。若是以現金給付為主，勢必導致一部分家庭雖然領取現金卻不一定用于照護支出，被認為是“以家庭作為承擔照護的主體”，由此帶來個人及家庭的身心負擔，難以保證照護的品質，也不利于帶動長期照護服務產業擴大與發展。對此，我國宜以實物給付為主，現金給付為輔的多元給付方式滿足不同的照護需要，服務項目上采取機構照護、居家照護與社區照護三種方式。就國際經驗可知，每個國家在長期照護保險發展的早期均以機構照護為主，隨著照護需求增長，機構模式難以滿足，成本日益提升，失能老人更樂意追求獨立自主的生活目標，照護模式的發展轉向居家或社區照護，以實現“就地老化”，因此多元化的居家照護與社區照護應作為發展重點。
3．給付等級與標準
給付等級與標準的認定應遵循滿足基本照護需求的同時又具備可負擔性的原則。通行的方法是在日常生活行為功能(ADL)和工具性日常生活行為功能(IADL)指標的基礎上，依據長照服務的需求數、需求量、國民的身體狀況與需求人力的推估分別設計相應的評估指標以此確認給付等級與標準，例如日本編制了“介護需求評分表”設立七個等級，荷蘭采用世界衛生組織的“功能、失能與健康國際分類表”對100多項內容進行評估。我國在規劃相應的給付等級時，應脫離傳統對于ADL與IADL的單一指標的考慮而邁向包含生理、心理、病理的綜合性評估。通過對大量樣本的調查，評估相關護理、養老機構經營成本、成本結構，針對不同被保險人的照護水平予以估測，設立具有級差性的給付標準，同時約定相應的給付上限，超過的部分由被保險人自負。
(四)保險財務
1．籌資模式
目前社會保險基金籌資模式主要有三:現收先付制、個人賬戶制及部分積累制。我國現有的醫療保險主要采取個人賬戶與社會統籌相結合的部分積累制，但僅個人賬戶遵循積累制，社會統籌部分仍采取現收現付制。對于長期照護保險籌資模式現階段宜定位于現收現付制，這也是目前國際上各國所采取的主流模式。主要原因在于現收現付制的財務處理較容易，長期照護保險精算涉及因素較多，設立初期在相關護理成本、費用數據尚未充分，未來健康趨勢掌握不足的情況下，追求長期的平衡，精算上具有較大的難度，容易陷入基金失衡的財務危機。同時長期照護保險的風險有別于醫療風險及養老風險，并不存在風險發生的必然性，在精算數據不穩定的情況下，采取個人賬戶積累，會帶來投保者尤其是年輕投保者的反彈。因此，前期采取現收先付模式，三至五年進行精算調整，待時間成熟再向積累制過渡。
2．財務分擔
考慮到保費負擔公平性、社會共濟性及政府責任等因素，保費的征收應采取個人、企業及政府三方共同負擔的方式，在負擔比例分配方面，既要體現個人與政府的責任又要實現負擔合理化。為兼顧使用者付費與個人公平性考量，避免出現過渡消耗照護資源的無效性，對支付部分應有個人部分負擔的設計，但不宜過高，可以考慮按照固定比例或者累進比例方式進行操作。
長期照護保險基金財務平衡分析
(一)模型構建
本文擬以粗估法并結合ILO①模型為基礎，參考陳韜(2007)②、李鎰沖(2010)③、劉金滔(2011)④的方法，以單個參保者為研究對象，考慮經濟發展、人口因素等影響，依據“以支定收，收支平衡、略有結余、合理增長”的原則，對長期照護保險基金的財務平衡進行測算。
(二)財務平衡分析
1．參數假定長期照護保險收支平衡的測算受到諸多因素的影響，相關數據的不穩定、不規律均會影響測算的復雜性和可靠性，為了提高測算可行性，對現有模型參數進行適當簡化，基于城鄉二元結構的分布，本模型以城鎮人口為統計口徑，暫不考慮鄉村人口及非就業人口。就收入模型而言，由于離退休職工不需要繳納保費，繳費對象定為城鎮在崗職工，假設保險投保率為100%，保險費率習慣上采用人均工資為基數進行征繳，相關人口及平均工資數據來源依據《2011中國統計年鑒》。以一般文獻對于長期工資設定的平均增長率約為4%－6%，結合我國整體經濟趨勢及GDP增長速度，隨著經濟體制的完善相應的工資增長速度應有所放緩⑤，假設2010－2015工資增長率為6%，2015－2020工資增長率為5%，2020－2030工資增長率為4%，暫不考慮投資收益的影響。就支出模型測算進行適當假設:
首先，按照國際通行指標，主要通過ADL及IADL兩個指標來反映老年人衣、食、住、行及個人衛生等基本活動及自我照顧能力，利用分級或計分方式評定為“輕度”、“中度”、及“重度”失能。本文引用2011年發幣的《2010年全國城鄉失能老年人狀況研究》調查數據，預測2010年末全國城鄉部分失能和完全失能老年人約3300萬，其中完全失能老年人1080萬，占總體老年人口6.23%。完全失能老年人中，“輕度”、“中度”及“重度”的比例分別為84.3%、5.1%和10.6%(見表1)。其次，對長期照護服務的收費全國并沒有統一規定，部分地區依據一般護理、半護理及全護理三種水平實施不同收費標準②，例如深圳標準為350元、700元及1100元(以月為單位，下同)，天津240元、480元、900元，重慶300元、400元、800元;或者各地并沒統一指導標準，例如北京地區敬老院的護理費用300－1800元間，福利院的180－1050元不等;武漢市自理老人護理費200元，介助、介護300～1500元;石家莊市介助、介護護理費用從400～880元不等，專護達1800元以上③。整體而言，一般依據按評估后的護理等級收取相應的護理費用，300～1800元不等，每一等級間約相差200～300元，公辦福利性養老機構收費相較于一般私營或民營養老機構偏低。因此，依據不同經濟發展地區存在一定差異，在現有資料的基礎上參考各地區醫院分級護理標準對照護費用的核算設定高、中、低三個方案(見表2)。長期的護理費用需求預測選取朱銘來(2009)④，宋占軍(2012)⑤對2010－2030間我國長期護理總費用預測水平的中值⑥，取其費用增長率的變化為本文測算基礎。第三，給付方式采取實物給付為主，現金給付為輔，對于輕度失能和中度失能主要采取居家照護方式，重度失能主要采取機構照護方式。平均成本以照護費用量化表示，暫不考慮其他或間接成本。最后，假設按照2個月的費率水平計提最低風險準備金。目前我國社會醫療保險管理機構的管理費由財政預算列支，不從基金里給付，故同操作處理，其它支出所占比例較小暫不考慮。
2．測算與分析
將上述參數代入公式(4)，按照收支平衡原則，暫不考慮起付線水平，以2010年為測算點，估算出短期(1年)的長期照護保險費率(見表3)。依據我國2010年城鎮人口、收入水平、失能率等相關數據測算出，短期內長期照護保險費率低值、中值及高值的費率(保費占工資所得的比例，下同)分別為0.41%、0.62%和0.83%，即人均月支出約為13－26元即可滿足短期照護平衡需要。若考慮起付線、投保人與企業保費分擔比例(r3)，以及財政補貼的部分(m)，鑒于世界各國政府負擔比率10%－25%之間，依據公式(1)與公式(2)，結合保費負擔的公平性與可行性，提出三種分配比例方案對上述結果進行進一步修正(見表4)。
方案一:保費負擔比率基本同城鎮職工醫療保險負擔比例，此模式便于相關制度的銜接與操作，但該方式下企業負擔程度較重，有可能出現負擔成本的轉嫁;方案二:參照德國模式，個人與企業負擔一致，較好地平衡了勞資雙方全責關系;方案三:強化投保人個人責任，同時也突出了政府的支持，財政的可負擔性應作為主要考量。根據估算的結果，個人負擔(含自負部分)介于0.1%－0.46%，企業負擔介于0.1%－0.47%，政府負擔介于0.08%－0.2%，均不存在太大的支付壓力。我國現有的社會保險僅實現省級統籌，因此各地區可依據自身狀況，調整三者的關系及起付線標準，政府負擔部分亦可在中央與地方之間分配，當基金收不抵支的時候，通過降低基金賬戶支付比例，提高起付線來減少基金支出，以此維系基金平衡。從國際經驗看，以保險費占國民收入比率來衡量的長期照護保險費率介于0.2%－2%之間，從2015－2030年間費率測算的結果看，在高、中、低三種估值下介于0.45%－1.36%之間，本研究的測算結果在合理區間內，費率水平并呈現加速增長趨勢。在此基礎上，為滿足長期財務平衡的需要以及在實務中費率水平的確定，往往以一個較為簡單而易記的百分比，例如2%、8.5%，這樣基金結余就未必是零①，所以把長期照護保險費率約定為1%左右，以實現“收支平衡、略有結余”。本文基于參數選擇及統計口徑的限制，僅以城鎮人口數據為基礎，由于缺乏對部分失能老人程度的劃分及給付需要認定的相關數據，尤其是缺乏可靠的照護費用及跟蹤數據，本文的測算僅作為估測參考，在完整的統計數據及經驗指標下，實際費率水平還應有所提升。
結論與建議
本文就我國長期照護保險制度提出完整構建思路，作為獨立的社會保險制度，從保險定位、保險對象、需求的認定與給付以及財務四個方面進行了分析，根據所構建的制度框架，遵循“以支定收”原則，參考影響保險收支的社會經濟因素涉及投保人數、年齡結構、老人失能率等與制度性因素涉及長期照給付水平、支付標準、負擔比例、起付線，建立了長期照護保險基金財務平衡模型。根據其估算的結果，短期內，在長期照護費用低中高三種估測方案的假設下，費率分別為0.41%、0.62%和0.83%，長期費率率介于0.45%－1.36%之間，比照國際經驗與城鎮職工醫療保險費率水平，其結果在合理區間范圍內，本文提出基于費率持續性增長及長期平衡的考慮可以把長期照護保險費率設定為1%左右，以實現保險基金“收支平衡，略有結余”，以2010年人均工資收入水平測算保費平約月支出為31元，該費率標準符合我國實際，對個人及企業具備財務的可行性及承受力。同時當個別年度出現收不抵支時，可通過調節起付線、負擔比例以平衡個人、企業政府之間的權責關系，維持保險基金平衡的需要。
綜上所述，對我國下一階段長期照護保險制度發展走向建議如下:
第一，就制度面來看，應以法制建設為先導因素。通過立法確立長期照護保險的發展思路與基本框架:包括我國開展長期照護保險的具體規劃及具體內容，涉及基本原則、覆蓋范圍、繳費比率、給付方式、享受條件、保險組織等，以此明確個人、家庭和國家角色的權利與義務。其中，強化政府所扮演的角色，以監督者與調控者的身份，承擔體系的規劃、整合與協調責任，統籌各相關部門。長期照護保險制度開展應具備相應的經濟基礎與經濟條件，在各省份經濟發展不平衡的情況下，為避免在具體操作中財務壓力與道德風險發生，可在個別省份開展試點，通過相關傾斜性政策推動商業性長期照護保險的先試先行以促進長期照護保險制度的開展。同時，把握開辦社會性長期照護保險時機，在人口老化程度及失能程度均未達到很高水平時，初期費率水平相應較低，個人負擔較小，易于保險推行。
重度失能老人的護理方案范文2
上海市浦東新區惠南社區衛生服務中心，上海 201399
[摘要]目的 了解上海市浦東新區惠南鎮老年失眠患者對全科醫生家庭責任制服務項目的利用情況。方法 通過文獻檢索、咨詢專家及結合當地的情況的編制全科醫生家庭責任制服務的利用狀況調查表。隨機抽取社區內65歲以上老年人200人，進行全科醫生家庭責任制的利用情況入戶調查。結果 對診療利用166例，對藥物指導利用59例，對健康教育利用33例，對居家護理利用8例，對心理護理利用0例；影響服務利用的因素主要包括：政策宣傳力度，患者自身素質，全科醫生團隊的服務能力。結論 大多數社區失眠患者缺乏對全科醫生家庭責任制服務的認識和利用，對社區失眠患者推廣全科醫生家庭責任制的服務內容成為必要當務之急，全科醫生應依照患者需求著手，關注失眠患者的心理健康，深入家庭，主動服務。
[
關鍵詞 ]居家；失眠患者；全科醫生家庭責任制；服務利用
[中圖分類號]R19[文獻標識碼]A[文章編號]1672-5654（2015）02（c）-0185-03
Investigation and Utilization of Elderly Patients with Insomnia in the General Practitioner Service of Family Responsibility System
YIN Jun ZHANG Tao PENG Xiaolian ZHANG Chunchao YAO Meimei
Huinan Community Health Service Center，Pudong New Area，Shanghai，201399 China
[Abstract]Objective To study the utilization of General Practitioner Family Responsibility Service Project for the elderly patients with insomnia in HuiNan town of Shanghai Pudong new area. Methods Through literature search， consulting specialists and combined with local conditions to prepare questionnaire for the utilization of General Practitioner Family Responsibility Service Project. Randomly select 200 elderly people aged 65 or over in the community and visit their home to survey the utilization of General Practitioner Family Responsibility Service Project. Results 166 cases of clinical service use， 59 cases to utilize guide to use drugs， 33 cases use the health education， 8 cases use home care， and 0 case use psychological care； The main factors that affect the service utilization includes： policy propaganda intensity， the patient’s own quality， the service ability of General Practitioner team. Conclusion Most of the community patients with insomnia lack of the understanding and utilization of General Practitioner Family Responsibility Service， It is the first imperative to promote the service content of General Practitioner Family Responsibility Service Project to the community patients with insomnia. General Practitioner should proceed in accordance with the requirements of patients， and pay close attention to the mental health of patients with insomnia， go to the families， and provide active service.
[Key words]Home care； Patients with insomnia； General Practitioner Family Responsibility Service Project； Service utilization
[項目基金] 上海市浦東新區科委衛生創新項目基金（PKJ2012-Y39）。
上海市浦東新區衛計委優秀醫學青年人才培養基金（PWRq2014-13）。
[作者簡介]尹君（1984-），女，安徽蒙城人，大學本科，主管護師。研究方向：社區老年護理和健康教育。
老年人由于合并多種慢性疾病，長期失眠減弱精神和體力的恢復，造成精神活動效率的下降和社會功能的降低，影響了老年人的生活質量。老年人的健康狀況從一定意義上反應了整個社會的健康狀況[1]。大多數老人選擇居家養老的方式，家庭是老年人生活的主要場所，養老是傳統的家庭服務功能[2]，俗話說：“家有一老，好比一寶”。目前，全科醫生家庭責任制服務作為社區衛生服務改革的一項重要實踐和探索，以慢性病患者、殘疾人、社區高齡老人和失能老年人等為重點［3］。該中心護理部針對居家養老失眠患者的全科醫生家庭責任制的服務利用情況，自2013年1月開始成立調查小組，采取問卷調查，現將調查結果介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月—12月在社區門診健康信息管理軟件中按照隨機抽樣的原則，抽取年齡≥65歲的失眠癥病人200人為調查對象。納入標準：①65歲以上被診斷為失眠癥患者；②社會心理因素較穩定，無顯著人格障礙；③有良好的溝通能力；④排除精神疾病引發失眠；⑤調查對象對調查內容知情同意。
1.2 調查方法
問卷的內容在文獻檢索、咨詢專家及結合當地的情況的基礎上設計，正式使用前隨機選取了惠南鎮20名65歲以上的老年人失眠患者進行預調查，D量表信度系數Cronbach=0.90，經四名副主任醫師及四名主管護師討論修改而成。服務利用調查問卷包括：對診療的利用、對居家護理的利用、對用藥指導的利用、對健康教育的利用、對心理護理的利用，答案采用有/無兩種組成，便于老年人回答，所有問卷由二名主管護師入戶面對面交流法進行調查。
1.3 統計方法
利用Excel2003進行描述性統計學分析。
2 結果
共發放問卷200份，回收200份，總回收率為100﹪，總有效率100﹪（200/200）。
2.1 一般資料
200名失眠居民中，男120例，女80例，年齡64~85歲，平均74.5歲。學歷：高中及以上42例，初中48例，初中以下110例。病程3個月~20年，平均10.125年。失眠程度：輕度失眠61例（30.5%），中度失眠83例（41.5%），重度失眠56例（28%）。居住情況：獨居者74例（37%），夫妻相伴54例（27%），與子女居住72例（36%）。與家庭醫生簽約情況：簽約114例（57%），未簽約86例（43%）。收入水平情況：農村低保110例（55%），小城鎮保險44例（22%），城鎮職工退休46例（23%）。
2.2 利用結果
該調查中診療有166例，藥物指導59例，健康教育33例，居家護理8例，心理護理0例，見表1。
2.3 對七項優惠措施利用分布
由表2可以看出利用位于前三位的分別是免費健康體檢169例（35.4%），優先雙向轉診88例（18.4%）及居家電話健康咨詢66例（13.8%），而優先建立家庭病床僅為4例（0.8%）。
3 討論
因生理代謝功能特點決定了老年人和青年人精神思想因素不同[4]，所以家庭醫生對老年失眠人群的服務要更加有針對性，為居民就診提供便利、實惠，真正的建立家庭醫生-居民之間的信任。有調查研究［5］，居民不愿意簽約的主要原因還是“對社區家庭醫生不信任”，所以作為提供服務的全科醫生應該從以下幾方面著手：
3.1 增加宣傳力度
該調查中發現社區失眠老年患者100%合并慢性疾病。有研究表明睡眠障礙問題以及慢性睡眠不足可增加慢性病的風險。而調查人群中86例未簽約人群中有66人對全科醫師家庭責任制政策不知曉，而另外20人是因為對服務內容不了解而拒絕簽約，所以加強對政策和服務內容的宣講是提高利用率的有效手段。對居家養老的失眠患者，發放家庭醫生大頭貼（內容包括姓名、電話、門診時間、服務項目），提高家庭醫生知曉度，使失眠患者在日常保健和疾病診療時，能及時與家庭醫生團隊聯系。
3.2 依照患者需求著手
從收入水平來看，收入越高的失眠老人的利用率越高，因為收入的高低決定了個人的支付能力，低收入者限制了利用需求，所以要關注低收入人群的健康需求并給予提供經濟合理的服務。從文化程度上看，文化程度越高的老年人對全科醫師家庭責任制服務利用率越高，因為文化程度的高低決定了對政策的理解度和健康管理意識，低文化程度則限制了老年人對其全科醫師家庭責任制服務的利用。對于居家養老失眠患者，由于每個人的生活習慣、收入水平和身體狀態都大不相同，所以全科醫生應從失眠患者的健康需求出發，指導居民對現有的全科醫師家庭責任制服務合理利用，真正做到健康和醫療基金的雙重守門人。
3.3 深入家庭，主動服務
調查中，獨居的失眠老人有37%，夫妻相伴的有27%，在日常生活中缺少家庭護理，老年人在無法得到身心照顧和滿足時，會增加心理負擔和焦慮情緒，加重失眠的發展。在當前，衛生部醫改辦針對全科醫生如何做好家庭醫生制服務，提出了“4R戰略” ［6］即關系（relationship）、節?。╮etrenchment）、關聯（relevancy）、回報（reward），這是全科醫生實現角色轉變的指導原則。所以全科醫生應采用“4+1”的工作模式[7]，即4 d全科門診（中心、站點）+1 d社區綜合服務，整個團隊要對失眠患者的家庭睡眠環境、照顧者信息、健康情況、及心理需求等進行全面評估，完善居民健康檔案，制定個體化、針對化健康管理方案，再根據老年人的特殊性制訂護理計劃進行康復訓練、心理輔導等針對性護理[8]。本調查中的診療、藥物指導、健康教育全是在全科門診實施的，全科醫生開展居家服務幾乎為零。享受居家護理的只有8人，也是因為建立了家庭病床的患者，而服務內容限于上門送藥、抽血、測量血壓和血糖。鄧躍輝、周琳認為以社區為基礎、以護士為主導的社區老年人健康護理干預對提高老年人生活質量及樹立正確的生活方式觀念有積極作用[9]，加快社區護理在全科醫生團隊中的建設很有必要。
3.4 關注心理健康
由于獨居老人的生活依靠較少，心理孤獨，渴望得到全科醫生團隊的照顧，該研究中獨居失眠老人對全科醫師家庭責任制的利用率最高，所以要加強對社區獨居失眠老人的健康管理和心理護理。該調查對居家護理、用藥指導、健康教育、心理護理的利用很低。其中心理護理的利用為零，突出了全科醫生的服務模式的不全面性。居家養老除了需要家庭照料外，還需要來自社會的幫助，主要是來自社區的照顧[10]。在利用項目中優先建立家庭病床的僅有0.8%，明顯服務利用不足。李敏[11]建議養老資源更多地向社區配置，促進社區居家養老服務的快速發展。
但是目前家庭醫生服務的規范內容尚沒有出臺，鑒于全科醫生人力資源配置，全人群服務模式在服務內容上還無法保證服務內容的覆蓋和質量[12]。上海是我國首先進入老年社會的城市，家庭醫生如何為社區失眠患者提供連續性、協調性、可及性的綜合醫療保健服務模式，促使居民主動與全科醫生簽訂契約，并積極參與到家庭醫生的健康管理，是醫改新形勢下社區衛生服務模式的創新和內涵的提高探索方向。
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