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心絞痛發作的基本原理范文1
關鍵詞：胺碘酮注射液 心律失常
【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)01-0115-01
由于心臟激動的起源或傳導異常所致的心律或心率改變叫心律失常，這是臨床最常見的心血管表現之一。心律失常患者的臨床癥狀輕重不一，輕者可無任何不適，偶于查體時被發現，嚴重的可以危及患者生命。近年來我院心血管內科用胺碘酮靜注治療心律失常，取得了良好的效果，現報告如下。
1 臨床資料
2009年11月-2011年10月間我院住院部收治了33例心律失?；颊?，男23例，女10例，年齡46-87歲。生命體征：非器質性心臟病22例，冠心病11例，所有陣發室上性過速患者均有反復發作史。體格檢查要點：對心律失常的定性診斷，心電圖無疑是最簡單而可靠的方法，但它只能記錄一段很短時間內的心律情況，對間歇性發作的心律失常診斷帶來困難。動態心電圖則在這方面彌補了常規心電圖的不足，它可連續記錄患者24-48 h內的心律變化，對患者心律失常的定性及定量診斷均有重要意義。雖然多數心律失常須靠心電圖檢查來確定性質，但一些簡單的心律失常如早搏、心房顫動等通過聽診基本可確立診斷；通過聽診獲得器質性心臟病的證據，如心臟擴大、器質性心臟雜音、心功能不全等。
2 治療方法
室上性過速者停用其他抗心律失常藥30 min以上，室性過速者立即給藥。取胺碘酮注射液5 mg/kg稀釋至20-40 ml，緩慢靜脈注射不少于20 min。無效或控制不滿意者間隔15 min以后靜注75 mg，繼而以0.5-1.0 mg/min的速度持續靜滴1-3天，并同時給予口服胺碘酮200 mg，3次/d；用藥期間持續心電監護、監測血壓及不良反應，用藥時間2-3個療程。
3 結果
經過2個療程的用藥治療，顯效患者24例，患者生命體征恢復正常，其中18例在給藥5-30 min內控制，3例60 min控制，3例2 h控制。6例室性過速者首劑注射后10-40 min完全控制，以上30例患者均未復發；3例再發后再次給予首次劑量靜注后完全控制，靜注胺碘酮中3例出現二度Ⅰ型房室傳導阻滯，未見明顯Q-T間期延長、血壓下降和心功能不全。顯效達到72.72%，有效率90.90%。
4 討論
心律失常的發生機制包括心臟激動起源異常、傳導異常以及起源和傳導均異常。激動起源異常主要與心肌細胞膜局部離子流的改變有關，其表現形式有二，即起搏點自律性增高和觸發激動。心肌細胞自律性即心肌細胞自發產生動作電位的能力。自律性是竇房結、心房傳導束、房室交界區以及希一浦系統的正常電生理特性。正常情況下，竇房結的自律性比其他部位的自律性都要高，竇房結以下的起搏點受到竇房結激動的抑制而不能表現出來，一旦竇房結的自律性低于某一次級起搏點的自律性或次級起搏點自律性異常升高而超過竇房結的自律性時，自律性較高的次級起搏點就代替竇房結發出激動，觸發心臟的興奮與收縮，其中由于竇房結自律性下降導致的異位搏動稱逸搏或逸搏心律，而由于潛在起搏點興奮性異常升高所引起的異常搏動稱為早搏或心已動過速。心臟本身病變或植物神經興奮性改變，均可使心臟組織自律性受到影響，甚至使原來無自律性的心肌細胞也可在病理狀態下出現異常自律性。觸發激動由后除極引起，后除極牌期后除極和延遲后除極。早期后除極發生于動作電位復極過程中，尤其2相平臺期。由于早期后除極緊跟前面的動作電位并由其引起，故又稱第二次超射。早期后除極所引起的期前激動將產生與前一激動聯律間期相對固定的早搏，這種情況常表現為良性心律失常。早期后除極的發生可能與除極時K+通透性下降有關。延遲后除極是在動作電位復極完成后發生的短暫性、振蕩性除極活動，也是由于前面的動作電位引起。延遲后除極可以是閾下刺激，但當其增大到足以使膜電位到達閾電位時，即可產生緊隨后除極的觸發激動。延遲后除極的發生主要與心肌細胞內Ca2+大量增加有關。無論早期后除極還是延遲后除極，因為如果沒有前面的動作電位，后面的觸發活動也不會出現，所以稱此激動為觸發激動。觸發激動常見于兒茶酚胺分泌增加、低血鉀、高血鈣或洋地黃中毒時。心臟激動的傳導異常分傳導障礙和折返激動兩大類。傳導障礙是指激動沿傳導系統傳導的速度減慢或傳導中斷。其發生的基本原理有三：①組織處于不應期；②遞減性傳導；③不均勻傳導。折返激動是指心臟激動沿一條途徑傳出，又循另一條途徑返回原處，再次激動心臟的現象。單次折返引起早搏，連續折返導致心動過速、撲動或顫動。折返是所有快速心律失常中最常見的發生機制。
胺碘酮注射液屬Ⅲ類抗心律失常藥，主要電生理效應是延長各部心肌組織的動作電位時程及有效不應期，減慢傳導，有利于消除折返激動［1］。同時具有輕度非競爭性的及腎上腺素受體阻滯和輕度Ⅰ及Ⅳ類抗心律失常藥性質，減低竇房結自律性。對靜息膜電位及動作電位高度無影響，對房室旁路前向傳導的抑制大于逆向。短時間靜注時復極過度延長作用不明顯。靜注有輕度負性肌力作用，但通常不抑制左室功能。原為心絞痛藥，具有選擇性對冠狀動脈及周圍血管的直接擴張作用，能增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量。可影響甲狀腺素代謝。本品特點為半衰期長，故服藥次數少，治療指數大，抗心律失常譜廣。應用胺碘酮注射液注意事項［1］：①對碘過敏者對本品可能過敏。②下列情況應慎用：竇性心動過緩；Q-T間期延長綜合征；低血壓；肝功能不全；肺功能不全；嚴重充血性心力衰竭。③對診斷的干擾：心電圖變化：例如P-R及Q-T間期延長，用藥后患者可能有T波減低伴增寬及雙向出現u波，此并非停藥指征。極少數有天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶及堿性磷酸酶增高。甲狀腺功能變化，本品抑制周圍T4轉化為T3，導致T4及rT3增高和血清T3輕度下降，甲狀腺功能檢查通常不正常，但臨床并無甲狀腺功能障礙。