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中級微觀經濟學筆記范文1
【關鍵詞】
中顱窩;鼻咽纖維血管瘤;鼻內鏡手術;手術徑路
Endoscopic surgery for juvenile nasopharyngeal angiofibroma involving the middle cranial fossa(with a typical case report)KE Jia,LIU Zhong-qi,LI Tao,et al.Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,the Third Hospital of Peking University,Beijing 100191,China
【Abstract】 Objective To report a case of endoscopic surgery of juvenile nasopharyngeal angiofibroma(JNA)involving the middle cranial fossa,review and summarize the existing surgical approaches.Methods The clinical features and therapeutic methods of a case of JNA involving the middle cranial fossa were summarized,and characteristics of different surgical approaches were reviewed.Results The tumor was successfully excised by endoscopic surgery with active preoperative preparation and the patient was free of residual tumor or recurrence and complication after a follow-up period of 12 months.Conclusion As for JNA with involvment of skull base bone and middle cranial fossa,the endoscopic surgery is effective on the premise of sufficient preoperative preparation.
【Key words】
Middle cranial fossa;Juvenile nasopharyngeal angiofibroma(JNA);Endoscopic surgery;Surgical approach
鼻咽纖維血管瘤是一種較少見的良性腫瘤,在治療方式上主張手術切除,但對于廣泛侵及顱底骨質并局限性累及中顱窩的鼻咽纖維血管瘤,在手術的入路選擇上一直存在爭議。北京大學第三醫院耳鼻咽喉頭頸外科收治1例廣泛侵及顱底骨質并累及中顱窩的鼻咽纖維血管瘤,病例報道如下。
1 病例資料
患者男,30歲,主因反復左鼻出血半年,再次出血1周,發現鼻腔腫物1 d。于2008年3月14日收入院。入院前患者有雙側鼻堵進行性加重,左側明顯,伴左耳聽力下降。入院查體鼻內鏡下見左側中鼻道一紅色新生物,表面光滑,質韌,觸之易出血。左側中甲附著緣標志尚清楚,中甲下方與腫物界限不清。腫物垂入鼻底,并自鼻咽部突入右側鼻腔,右側咽鼓管、圓枕形態正常,鼻咽頂后壁光滑,左側不可見。鼻竇增強CT掃描顯示,左側鼻腔后部可見軟組織腫塊影,約3.6 cm×5.3 cm×3 cm大小,其內密度不均,內部可見液化壞死。增強后腫物有不均勻明顯強化。相鄰蝶骨體骨質有破壞,腫物侵及蝶竇并破壞蝶竇左側壁,左側海綿竇受累。MRI提示鼻咽部一巨大占位性病變,T1WI上為等信號,T2WI上呈輕度高信號,增強T1WI顯示強化明顯,腫物呈結節狀,侵犯左側蝶竇,左側海綿竇形態尚可,左側頸內動脈周圍可見組織水腫反應,硬腦膜完整。增強后腫物強化明顯,其內可見血管流空信號(圖1)。術前診斷為鼻咽纖維血管瘤Ⅱb期(Radkowski[1],1996)。
①術前軸位增強CT,②術前軸位T1WI增強MRI;③術前鼻內鏡下左側鼻腔,箭頭示腫物;④術后11個月,左側鼻腔內鏡下照片
入院后完善各項常規檢查及術前準備,術前配血,于手術前1 d行鼻咽部血管造影,術中見腫物為雙側上頜動脈供血,左側為主,遂行雙側上頜動脈明膠海綿栓塞。于3月20日在靜脈復合麻醉控制性低血壓下行鼻內鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術。術中暴露腫瘤前上方, 見瘤體巨大, 前至中鼻甲中前部,廣基,以絕緣吸引器逐步凝切,游離腫瘤上方及外側,見瘤組織破壞蝶竇前、下壁侵入蝶竇、海綿竇,圈套器先行套除蝶竇外大部瘤體,進而分離蝶竇內瘤組織,見瘤體外側突破蝶竇側壁,部分已進入海綿竇,該處有波動及活動性出血,壓迫并電凝止血后,內鏡下探查并全部切除剩余瘤體,置入鼻咽止血栓,碘仿紗條填塞術腔及雙側鼻腔,固定鼻、鼻咽填塞物,結束手術。手術順利,術中出血量約1000 ml,未輸血。術畢檢查瘤體,為富含血竇及纖維組織不規則結構,無明顯包膜,術中冰凍回報為纖維血管瘤。術后予抗炎、補液,患者無發熱、頭痛,無顱內及眼部并發癥,鼻腔無活動性出血。術后2周于手術室取除鼻腔及鼻顱底術腔內填塞物,見術腔有少量肉芽組織增生,無活動性出血。術后1個月復查見蝶竇術腔內仍有肉芽組織生長,術后11個月復查鼻內鏡見術腔已上皮化,未見腫物殘留。患者術后未再次出現鼻堵、鼻出血癥狀,耳部悶堵感及聽力下降癥狀消失。
2 討論
鼻咽纖維血管瘤是一種較為少見的良性腫瘤,約占全部頭頸腫瘤總數的0.05%~0.5%[2],多見于青少年男性。雖然在病理表現上為良性腫物,但其具有進行性擴張性生長的特點,因此在治療上首選手術治療。術前常規CT、MRI 檢查能有助于準確進行臨床分期,并為手術能否切除及預后提供指導[3]。由于鼻咽纖維血管瘤部位重要而深在,瘤體血供豐富,因此手術治療的關鍵就是如何控制和減少術中的出血。一般來說,一旦瘤體出現大量的出血,單純依靠手術技巧很難有效地止血,因此術前進行瘤體的血管栓塞、硬化等治療,采取可以充分暴露瘤體的手術進路,術中控制性低血壓、改革手術切割器械,以及盡量縮短手術時間等一系列方法及措施,其目的就是為了盡量減少術中的出血量[4]。
傳統用于治療鼻咽纖維血管瘤的手術徑路,根據腫瘤的大小和侵犯的部位,包括經腭部徑路、經鼻腔徑路、經口腔徑路、顱內外聯合徑路、上唇齦溝徑路[5]等,上述徑路基本可以較好的暴露鼻咽部的術腔及腫物,為手術中徹底切除腫物提供了一個良好的視野,但有些術式存在創傷大,甚至面部遺留瘢痕,正常鼻腔及鄰近組織結構損傷重等缺點,對患者的生活質量造成了一定的影響。隨著微創技術的發展,自1996年Kamel[6]報告首例經鼻內鏡鼻咽纖維血管瘤切除術以來,鼻內鏡技術已經越來越多得應用于鼻咽纖維血管瘤的治療。無論從手術創傷、術中并發癥,還是從預后和隨訪等方面,鼻咽纖維血管瘤鼻內鏡下的微創手術治療已充分顯示出其優越性,其可行性不容置疑[7]。但同時,由于鼻內鏡視野有限,在大量出血的情況下視野受到影響,在一定范圍內限制了鼻內鏡下手術的適應證。早期韓德民等[8]將鼻內鏡下進行手術操作適應證總結為:①病變范圍局限于鼻腔、鼻咽腔、篩竇或蝶竇,部分瘤體侵及上頜竇或翼腭窩;②未廣泛侵蝕側顱底及波及顱內。如此便將鼻內鏡下切除鼻咽纖維血管瘤的手術適應證限定在了Ⅰ期和部分Ⅱ期的病變。目前國內外有較多的報道,比較傳統的手術方式與鼻內鏡手術在治療鼻咽纖維血管瘤方面的應用[9],指出隨著手術器械和手術技巧的提高,在進行了充分的術前準備的情況下,對于一定體積和部位的鼻咽纖維血管瘤,均可以通過鼻內鏡手術獲得完整的切除[10]。蔣衛紅等[11]根據不同臨床分期的鼻咽纖維血管瘤所累及的解剖區域不同,及手術中所要處理的解剖結構和顯露的解剖區域的不同,選擇不同的鼻內鏡下的手術入路,如單純經鼻入路、經中鼻道上頜竇后壁入路、經中鼻道-下鼻道擴大上頜竇后壁入路等,既保證充分顯露并完整切除腫瘤,又避免了鼻腔鼻竇結構的不必要破壞。這其中包括Ⅰ期的病變,部分Ⅱ期的腫瘤[12],甚至有經鼻內鏡成功切除Ⅲ期及Ⅳ期腫瘤的報道[13-14]。認為如果沒有臨床及影像學上明確的海綿竇的侵犯,輕微的顱內侵犯已經不是經鼻內鏡手術切除的絕對禁忌證。
本例患者病變范圍侵犯了蝶竇,翼突的內側板部分破壞,翼窩內可見腫瘤,同時腫瘤破壞了蝶竇側壁中顱窩腦板的骨質,局部進入中顱窩并將海綿竇向外側推移,部分包繞了頸內動脈,但從MRI上看硬腦膜完整,這就為選擇鼻內鏡下切除腫瘤提供了可能。在術式的選擇上,考慮首先選用經鼻內鏡徑路切除,如果操作困難,則改經硬腭徑路的手術方案。術前、術中采用了一系列方法控制出血:術前1 d行雙側上頜動脈栓塞并配血;術中麻醉采用控制性低血壓;同時術中采用絕緣吸引器進行邊電凝止血,邊進行瘤體分離,在僅有少量出血的情況下游離出大部分的瘤體,達到了在充分游離瘤體的同時有效的減少術中出血的初步目標,并保證了鼻內鏡下有一個良好而清晰的視野,為進一步在內窺鏡下清理蝶竇腔及中顱窩瘤組織創造了條件;圈套器可以快速有效的將大體腫瘤組織取出[15],而對于殘余的小塊的瘤體則使用高速切吸鉆進行去除。處理瘤體的實際手術時間在1 h左右,術中出血量約為1000 ml,監測患者生命體征平穩,未予輸血。海綿竇及頸內動脈附近腫瘤的處理基于對該部位解剖結構的熟悉和良好的鼻內鏡下操作的技術。目前隨訪12個月,患者局部無復發,無手術并發癥,進一步的隨訪還在繼續。結合本病例,筆者認為,對于廣泛侵犯顱底骨質但中顱窩受累局限的巨大鼻咽纖維血管瘤,可以在充分的術前和術中準備的前提下經鼻內鏡下切除。
參 考 文 獻
[1] Radkowski D,McGill T,Healy GB.Angiofibroma.Changes in staging and treatment.Arch Otolaryngol Head Neck,1996,122(2):122-129.
[2] 王正敏.臨床耳鼻咽喉科學.上海醫科大學出版社,1996:129-131.
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[4] 張小伯.鼻內和顱底腫瘤的內鏡引導下手術.中華耳鼻咽喉科志,2004,39(6):321-323.
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[6] Kamel RH.Transnasal endoscopic surgery in juvenile nasopharyngeal angiofibroma.J Laryngol Otol,1996,110:962-968.
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中級微觀經濟學筆記范文2
當前，中國高等教育正在發生著巨大變革《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010―2020年）》明確提出高校要“適應國家和區域經濟社會發展需要，建立動態調整機制，不斷優化高等教育結構。優化學科專業、類型、層次結構，促進多學科交叉和融合。重點擴大應用型、復合型、技能型人才培養規模?！蔽靼参睦韺W院作為陜西省和西安市共建、以市為主的地方本科高校就提出了加快向應用技術型高校轉型的目標。西方經濟學作為學校經管專業的共同專業基礎課，通過該課程的學習，使學生掌握經濟學的基本原理和方法，對當代國內外經濟學的基本內容有較為全面、系統的把握，并能把所學的理論用來分析和解決現實經濟現象和問題，為進一步學習其他專業課程和以后從事經濟管理工作打下良好的基礎。而目前的“重理論，輕實踐”的西方經濟學教學模式已經不能滿足應用技術型高校的人才培養目標，因此，適應轉型要求的西方經濟學教學改革就成為必然。
一、目前普通地方本科院校西方經濟學教學中存在的問題
1.經濟學教材選用偏重規劃教材。目前，普通地方本科院校在西方經濟學教材的選用上，為了滿足評估的需要基本都選用了規劃教材，如我們長期以來一直選用高鴻業主編的《西方經濟學》，教材中數學模型所占的比例過大，且有不少數學模型都達到了中級難度，其中有極少數甚至是高級難度。可見這些教材層次過高，理論性較強，缺乏實踐性，使得經濟學與現實生活密切聯系的特點未能通過教材展現出來。這就有悖于應用技術型高校培養目標的要求。
2.教學內容單一，不利于應用技術型人才綜合素質的培養。目前，我校經管各專業西方經濟學課程采用的是統一的教學計劃，課時分配為微觀經濟學和宏觀經濟學各為48學時，都采用講授的形式。由于課程內容很多，理論發展較快，要在有限的課時內講清講透所有西方經濟學的內容是不現實的。因此，結合不同專業特點和需要，在教學過程中對教學內容進行有針對性的選擇就顯得至關重要。
3.教學方法落后，忽視實踐能力的培養。由于西方經濟學內容較多以及學時的限制，教師在講授西方經濟學時主要還是采用以“講”的方式為主的“滿堂灌”的教學方法，這種方式最大的缺陷就是學生永遠被動地學習和接受知識，教師也很少引導學生從事一些簡單的社會調查或社會實踐以加深對經濟理論的理解。這種方式忽視了培養學生分析和解決問題的能力的重要性，學生很少主動去學習和研究同課堂教學有關的資料、書籍，更談不上獨立進行社會調查和獨立分析問題并解決實際的經濟問題，社會實踐能力得不到鍛煉。
4.教師缺少必要的實踐能力，阻礙了應用型人才培養目標的實現。目前，普通地方本科院校的西方經濟學教師，大都是從高校畢業后直接充實到教學第一線。由于種種原因大部分都是只講授專業基礎課，不太了解各專業的教學計劃和人才培養目標，對其他專業課不熟悉，也不會主動了解西方經濟學和后續課程的聯系，只是照本宣科地講授經濟學理論，與實際生活缺少必要的聯系少[1]。比如，我校新教師也都是從學校畢業就直接到學校教書，雖然新到崗的教師多為年輕的碩士或博士，具備足夠的理論識，但缺少社會生活中經濟學的具體實踐經驗。教師自身實踐能力的缺乏，就談不上培養學生的實踐能力和滿足應用技術型人才培養的要求。
5.考核方式單一，不利于學生實踐能力的培養。目前，西方經濟學的考核方式主要還是采用試卷考核的方式，考核重理論而輕實踐，比如，我校用總評成績來反映學生學習的好壞。總評成績由平時考核成績（包括課后作業和考勤）和期末閉卷考試成績構成，一般平時考核成績占成績的 30%，而期末考試成績占 70%。試卷中雖然也采用了名詞解釋、選擇題、計算、簡答和論述等多種題型，但考試內容多集中在考核理論知識，缺少理論聯系實際的案例分析類試題。這種過于單一的考核方式無法考核學生理論聯系實踐的能力，導致學生片面重視對書本知識的機械記憶，忽視實踐能力的培養。
二、地方普通本科高校向應用技術型高校轉型過程中西方經濟學教學改革的建議
面對中國經濟社會發展的新形勢和全面提高高等教育質量的新要求，西安文理學院目前強力推進學校向“高水平、應用型、特色鮮明”的本科高校轉型。因此，西方經濟學應從諸多方面進行改革以適應“轉型”的要求。
（一）課程體系改革
1.西方經濟學理論教學。西方經濟學理論具有系統性和完整性，但是，從從培養應用技術型人才角度來看，又必須做到理論聯系實際，遵循突出重點、難點和注重實踐性的教學原則。為此，在理論教學的安排上，通過區分重點與非重點內容，堅持以重點、難點的講解為主線，同時注重實踐性，這樣在保證了知識完整性的同時，又突出理論重點、難點和實踐性。
2.與相關課程銜接。雖然西方經濟學是經管各專業的共同專業基礎課，但是我們也要通過全面研究我校經管不同專業的特點有針對性地制訂相應的教學計劃，并做好前續課程和后續課程的銜接，為學生學習專業課打好基礎。
3.積極開設學術講座和選修課程。授課的教師可以結合學術研究項目，為學生開設相關選修課程，追蹤西方經濟學發展前沿動態。同時，聘請校外政府、企業和科研單位的專家學者，定期或不定期為學生開設講座，掌握和了解中國經濟改革和企業改革實際動態。
（二）教學內容的改革
1.理論教學。根據“轉型”要求和不同專業的培養目標優化理論教學內容，形成反映應用技術型人才培養的教學內容體系。此外，如果條件允許，可根據不同層次不同需要的學生來講授《西方經濟學》課程，如對于大多數學生來說，只需要掌握基本的經濟理論和知識，能對現實經濟問題和經濟政策進行簡單的分析，這些學生可以在一起上課，內容可以講得淺一點，而對于那些經濟學比較感興趣、學習能力較強或打算考研的學生，可以把他們編在一個班，內容可以講得深一點。
2.教學用書調整。應用型技術型本科教育有其特定的培養目標和教學計劃，其教材應按照“基礎、應用、實用”原則編寫和選用。為此，我們計劃組織自己的老師根據“轉型”需要結合實際自編一套有針對性的《西方經濟學》教材，為教學改革服務，為培養應用技術型本科人才鋪路。
3.社會實踐。結合中國社會經濟的實踐，組織學生進行專項調查研究，撰寫調研報告，并召開師生一起參加討論會。教師要帶領學生和指導學生參與社會實踐，為學生社會實踐確定提綱、幫助查找資料并修改調研報告。
（三）教學方法的改革
1.教學方法的選用。在課程教學中要構建以學生為中心的教學模式。為此，教學方法選擇上，一是注重發揮啟發式與互動式教學的作用。教師應根據教學的內容，適當安排講解相關的經濟熱點問題，啟發學生思考，培養學生分析解決實際問題的能力；二是注重案例教學。案例是連接經濟理論與實踐的橋梁，以經濟生活中的一些熱點問題作為案例，可以引起學生的學習興趣，吸引他們主動思考，將枯燥不易理解的經濟理論轉化為一目了然的實際知識，提高學生正確分析經濟現象的能力。
2.信息技術手段應用。主要有：（1）積極運用多媒體等現代教學技術組織教學。比如，我們的教學課件就在專業人士的幫助下，在背景選擇、動畫效果、音響設置、影像資料及視頻圖片等方面進行了完善，語音、動畫、音樂、影像資料、視頻圖片等交替運用。這樣，通過制作高質量的多媒體教學課件，不僅增強了教學內容的信息量，而且激發了學生的學習興趣，從而提高了教學效果；（2）依托我校教務處網絡教學綜合平臺和西方經濟學被評為校級精品課的東風開展網絡教學。這樣學生通過網絡教學平臺，可以瀏覽、學習有關教學課件和各種教學資源，從而增強了學生學習的主動性和能動性。
（四）考試方法的改革
科學的考試方法能夠有效地促進學生創新能力的發展，使老師發現教學中的問題，因此，應該設計一套科學合理的考試制度，變過去一次性閉卷考試為多種考核方式相結合來考察學生的學習情況。結合平時成績與期末考試相結合、筆試、口試和實踐考試相結合。比如我們就可以借鑒合肥學院的“N +2”的考核方式，即“N”代表平時的考核次數，一般不少于三次，“2”代表期末考試和課堂筆記。學生總評成績由三部分組成：平時成績占 50%，期末成績占 40%，筆記成績占 10%[2]。
