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涸轍之鮒原文范文1
【關鍵詞】
橈骨遠端不穩定性骨折;外固定架;“9”號膏;中西醫結合治療;臨床療效
橈骨遠端骨折十分常見,約占全身骨折的17%[1]。穩定性骨折多采用手法復位加石膏或小夾板外固定;但對于不穩定性骨折,此法多不能達到滿意效果,常出現畸形、握力減弱、 疼痛及功能受限等不良預后,影響生活質量。橈骨遠端不穩定性骨折的治療重點在于良好復位、有效固定和及時功能鍛煉。因此,近年來,使用可調式外固定支架治療橈骨遠端不穩定骨折已漸為人們所接受。2006 年4 月至2009年8 月我院使用可調式外固定支架配合“9”號膏外敷治療橈骨遠端不穩定骨折 56例,療效滿意。
1臨床資料
1.1一般資料本組56例橈骨遠端骨折中男22例,女34例,年齡26~88歲,平均62歲。其中摔傷38例,交通事故18例。所有患者均為橈骨遠端不穩定骨折,有3例為開放性骨折。按AO/ASIF橈骨遠端分型:B3型14例,C1型16例,C2型16例,C3型10例。
1.2治療方法臂叢麻醉成功后,患者取仰臥位,常規消毒鋪巾。開放性傷口先予徹底清創關閉傷口。先自第2掌骨橈背側置入外固定支架螺釘2枚,其中遠側釘在掌骨中部置入,近側釘在第2掌骨基底,均穿透第2掌骨雙側骨皮質。 再在橈骨中部垂直橈骨縱軸平行置入2枚外固定架螺釘,穿透橈骨對側皮質。穿針完畢后,在牽引下對骨折端進行手法整復,注意矯正重疊、側方及旋轉移位,努力恢復掌傾角和尺偏角。C臂機透視復位滿意后,維持牽引下裝上外固定支架主體連接桿、釘栓等,將腕關節固定在尺偏中立位或尺偏輕度屈腕位,擰緊螺釘和鎖緊裝置。術中用X線監視檢查骨折端對位、對線情況,調整支架連接及鎖緊裝置(圖1~3)。手術均于傷后3 d內施行。所有56例于受傷當日予以院內自制“9”號膏(主要藥物有血竭、紅花、天南星、石菖蒲、防風等)外敷患腕,2 d換藥1次,連敷14 d。
1.3術后處理術后抬高患肢,開放性骨折常規應用抗生素3~5 d,閉合性骨折可不應用抗生素。術后當天即開始進行掌指關節及指間關節的主動活動,術后每日用碘伏消毒針孔,保持局部清潔。經常檢查外固定支架的各個關節螺釘的穩定性,如有松動及時給予調整。及時更換“9”號膏。術后 6~8 周復查X光片,有骨痂生長即可取出外固定支架,并逐步進行腕關節的屈伸功能鍛煉。
2結果
本組56例均得到隨訪3~18個月,平均10.5個月。外固定時間6~8周。術后無神經血管損傷,無肌腱遲發性斷裂。有1例出現螺絲釘斷裂,更換螺絲釘后愈合;另有1例出現釘道感染,經門診換藥后痊愈。骨折愈合時間8~12周,平均9周。術后X線片復查均顯示骨折愈合時間在10~20周,關節面塌陷
按Dienst[2]功能評定標準評價治療結果:①優48例,無疼痛,活動無受限,握力正常,伸屈減少少于15°;②良6例,偶爾疼痛劇烈,活動受限,功能接近正常,握力正常,伸屈減少15°~30°,可能與術后功能鍛煉不夠有關;③可2例,經常疼痛,活動功能輕度受限,功能減弱,握力減弱,伸屈減少30°~50°,年齡較大,屬C3型,關節面嚴重塌陷、粉碎。總優良率96.4%。
3討論
橈骨遠端不穩定骨折具以下特點:①橈骨遠端背或掌側皮質粉碎,關節面移位>2 mm ;②掌傾角向背傾斜超過20°~25°;③橈骨短縮>5 mm;④復位后不穩定,易發生再移位;⑤早期局部腫痛明顯。 對橈骨遠端不穩定骨折,閉合復位石膏固定常出現再移位或軸向短縮,引起永久傷殘。因此,要提高療效,關鍵在于提高骨折穩定性[3],近年來傾向于積極地手術治療。但切開復位鋼板內固定對高能量損傷或伴骨質疏松者治療并不理想,而外固定架的應用則逐漸被接受[4]。
外固定架固定治療橈骨遠端不穩定骨折,主要是根據韌帶整復原理[5],其優勢在于:①微創,避免二次手術拆除;②操作方便;③復位質量好、療效佳;④外固定器體積小,重量輕,外形美觀,機械強度高;⑤術后功能恢復好;⑥固定牢固可靠。本組56例患者中只有2例粉碎嚴重的高齡患者術后功能恢復欠佳,絕大多數患者獲得了較理想功能。以下情況應該考慮植骨:短縮>10 mm;橈骨的尺側短縮>5 mm;骨質疏松患者。但本組患者均未植骨,最終都獲得骨性愈合,可見植骨并非一定必要。
外固定架手術要點在于:①應避免損傷肌腱及神經血管組織。在前臂遠端橈背側插入外固定針時極易損傷橈神經淺支。鉆孔前鈍性分離皮神經和肌腱組織可避免損傷;②外固定支架固定位置及角度:主要據骨折類型進行確定,但腕關節屈曲不應超過20°,如果掌屈超過40°,腕管內的壓力會明顯上升,引起腕管綜合征;腕關節尺偏亦應當在生理范圍內,不應超過20°,否則會對尺側三角纖維軟骨復合體產生過度應力;③在打入第2掌骨及橈骨螺釘時,宜在前臂橈背側保持平行且與冠狀面成40°~60°角、沿骨的最大徑線打入,第2掌骨螺釘靠近基底打入,且兩釘間距≥15 mm,這樣既可避免損傷肌肉肌腱,又能增加螺釘把持強度。骨折復位后,腕關節固定的角度,多采用逆損傷機制,固定于掌屈尺偏位或背伸位等,待術后3~4周,可改功能位固定,以免長期非功能位固定,導致關節僵直。若橈骨關節面不平整,影響腕關節功能,必要時需結合小切口顯露復位,以恢復關節面的平整與穩定。
“9”號膏由血竭、紅花、天南星、石菖蒲、防風等組成,為本院經典制劑,已應用于臨床40余年,具有舒筋活血,消腫止痛的作用,是治療急性軟組織損傷較為理想的外用藥[6]。橈骨遠端不穩定性骨折早期常顯著腫痛,為此患者多難以承受早期功能鍛煉。我們在受傷當日即采用“9”號膏外敷患腕,及時消除腫痛,指導患者于術后當日即進行功能鍛煉,效果顯著。本組總有效率高達96.4%。
總之, 橈骨遠端粉碎性骨折,由于其自身的特點,在治療上存在一定困難。采用可調式外固定架聯合“9”號膏敷腕,可提高臨床療效,降低并發癥及致殘率。
患者男性,22歲,左橈骨遠端C2型骨折如圖1、2、3。
圖1術前正/側位片,顯示關節面破壞嚴重
圖2外固定架(“9”號膏敷腕)術后2周正/側位片,顯示骨折對位對線良好,關節面平整
圖3術后6周,外固定架拔除后正/側位片,顯示骨折已臨床愈合,關節面恢復良好
參考文獻
[1]王萬宗,王秋根,張秋林.外固定加有限內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折.中華骨科雜志,2005,25:165-166.
[2]Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures.Clin Orthop Relat Res,1997,May(338):160-171.
[3]劉印文,湯榮光,匡勇,等.老年橈骨遠端骨折保守治療的療效分析.中國骨傷,2007,20(2):85-86.
[4]劉國峰,謝仁國.外固定支架術治療橈骨遠端不穩定骨折20例.南 通 醫 學 院 學 報,2009,29(3):209-210.
涸轍之鮒原文范文2
招聘崗位：專職河道保潔員 4名。
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聯系人：潘先生(13867617070)張先生(13615763781)。