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關鍵詞：明確質量目標、注重微觀調控
小學英語課的性質是語言教育，處于語言訓練的預備階段。這就要求教師多考慮語言教育、教養的意義，進而認真研究切合小學生年齡特點和智力發展水平的教育教學藝術，任何不切實際的超綱做法，急于求成的揠苗助長，都是不明智的。那么，我們應當怎樣恰如其分地把握教學的度量分寸，實現整體質量的有效控制呢？
現代教育科學中的“控制”，是指為了實現既定目標?？刂葡到y（教師）對受控系統（學生）所施加的影響。如果這種影響最容易并以最省的時間、材料、能量、手段達到目標。那么，這個控制便最有效。在小學英語課堂教學中，對學生的這種影響，往往是通過如下幾個方面的微觀調控去實現的。
1．程序調控－－教法與學法的再創造?！熬帕x”實驗教材是當前我國小學英語的權威性教材。我們應當盡最大努力實現其教學目標。然而在教學程序及教材處理方面。則大可不必拘泥于固定的程式。例如第一冊從第31課開始學習音標，第31－－第48課，每課都編排了音標、生詞和對話。一般教學程序是音標生詞對話?；蛏~音標對話。由于課文中的多數對話短小易學。所以也可采用對話音標生詞的教學程序。即先看圖學對話。形成語言環境，以此調動學生的學習積極性?；钴S課堂氣氛，待學習氣氛達到時，即轉到新音標的學習上來，并通過音標學習單詞，最后又通過操練對話鞏固生詞和音標。這樣的學習程序?？蓜撛斐鲚^好的學習效果。又如，第二冊每一課主要由課文、會話和單詞構成。一般程序是單詞課文（會話），為了提高效率。我也做過靈活的安排，例如第27課的主要句型“Where’smydress？Isthisyourdress？”其中dress是新詞，替換詞都是該課應掌握的生詞，像hat，cap，shirt，為此可以先看圖，并用“What’sthisinEnglish”來問學生，引出所學的新詞；當新詞讀得上口時，便引出對話內容。并用剛學會的單詞進行情景操練。我認為：技能比知識更重要，要培養語言能力，首先要建立語言環境，程序調控的立足點正是為了盡快創設最佳語言環境。
2．容量調控－－知識量的調控。通過信息反饋，一定的教學容量將轉化為一定的教學質量。把握教材容量的規定性極為重要。例如，從第二冊開始，一堂課學2－3個“四會”單詞，2－3個“二會”單詞1－3個新句子。這樣的容量對城市學生來說就比較合適。但有的課文容量似乎大了些。例如第二冊第39課，生詞4個，其中tall，short“二會”，fat、thin“四會”，由于前面從未出現過這些詞、學生要花一些精力去掌握，然后又要學習6個新句子（以下劃線部分為新句）A：Hi，Tom！Comehere！B：OK．I’mComing．A：Bequick．Lookatmehere．HowtallIam！B：Ha，ha！Howfunny！A：Look！You’retall，too．A、B：Ha，ha，ha…當然，新句中有的詞雖已學過，但只是在前面偶爾露過一面，一堂課讓學生接受6個新句子，是很難實現的，應當適當減少容量。而有的課容量稍小、學生“吃不飽”。例如第14課對話，共有5個句子，其中沒有一個生詞。完全可以由學生自己去讀。實踐證明，只有始終把容量控制在適度范圍，學生的學習勁頭才不致疲軟，此外，容量的規定性還應考慮照顧“兩頭”（即尖子學生和學習困難較大的學生）。以及利用教學媒體逐步增加信息容量的原則。
3．頻率調控－－活動量的調控。當受控對象－－學生明確了學習目的之后，緊接著就要進行聽說讀寫的分項訓練或綜合訓練。由于頻率過慢會分散注意，完成不了教學任務；過快又會使學生束手無策，欲速則不達。因而尋找訓練頻率的最佳點，是教學質量控制的關鍵環節。就以“開火車”的操練形式學新詞為例，由于每個學生都讀同一單詞或同一句子。操練頻率就可快些。才能使每個學生的注意力集中于詞句，從而加快掌握新知。而如果讓學生兩人互問互答。問方按照新句型創造問句，答方根據所問的內容作出相應的回答，則要由慢到快。例如Areyouateacher？（adoctor、astudent、anurse…）Yes，（No）…開始操練時頻率要放慢。讓學生有思考的余地。當學生答對時，就會認為新句子并不難，因而產生自豪感。學生口語熟練之后。頻率自然加快。對接受能力差的學生。便有意請他（她）所在座位的橫行或豎行齊讀，或請他和同桌齊讀，使之不會因感到老師故意點他而產生自卑感，同時又提供了多次讓他訓練的機會。以上是頻率調控中的“協調”的原則，即部分與整體、點與面同步以及對接收信息能力較差的部分學生進行補救的原則。此外，頻率調控還應考慮隨著知識總量的增加，盡可能通過圖畫、卡片、實物、投影片等教學媒體，適當加快節奏和頻率。
綜上所述，如果能在程序、容量、頻率的規定性方面。根據學生的實際作適當的調控，就會省時省力而又使教學生動活潑，質量得到優化。創設情境，貴在參與“九義”實驗教材設計了上百個“情景操練”，作為教材體系中最重要的組塊之一，發揮著舉足輕重的作用?！扒榫安倬殹睂⑿纬蓪W習英語的真情實境。創設語言情境必須遵循以下兩個原則。
1．教師參與的原則。教師是行為情境中起決定作用的要素。教師循循善誘的教態，會使學生的學習動機啟動；抑揚頓挫的語調，會使學生進入美妙的情境；風趣活潑的動作，會使課堂有聲有色。這就是情感的遷移。我認為作為小學英語教師，除了傳授有關語音語法等知識之外，更重要的是指導學生在語言行為情境中扮演各種角色，學習各種語調、語氣，情態和動作，帶領學生進入英語的語言環境，由借助母語，到脫離母語，直接用英語思維、表達。有許多活動，例如第二冊第32課《警察叔叔幫迷路的孩子找媽媽》，第33課《孫悟空騰云駕霧來看我們》，第29課《小學生參觀機器人》，第39、40課《照哈哈鏡》等，教師都要懷著極大的興趣，幫助學生組織活動?；虬缱髂骋唤巧霈F在情境之中，用生動的形象給每一個學生以最佳信息，既作了示范，又活躍了課堂氣氛。教師直接參與行為情境活動。有助于教師“看到”自身的教學形象對學生情緒的影響。經常檢查自己的教態、語言、行為、情感對學生產生的情緒遷移作用。形成逼真的行為情境、創設完善的語言環境，就能實現教學質量的有效控制。
2．每個學生必須參與的原則。英語是實踐性很強的學科。教師必須抓住機會在40分鐘的課堂上。想方設法讓每一個學生都得到比較充分的訓練。根據所有個體都必須參與行為情境的原則，任何人都不能逃避扮演角色的活動。這是因為每個人都以十分重要的形式影響環境，同時又要受環境的影響。我認為，讓每一個學生都能得到一定的練習機會，連鎖操練法”是較好的一種。例如學習What’syourname？Mynameis…時。教師對學生A說：Mynameis×××。What’syourname？學生A：Mynameis“A”。又隨即指向學生B問：What’syourname？以此類推。由點到面。這樣的操練受益面積大，學生注意力也不易分散。在Howoldareyou？Howareyou？等問答式句型的學習中，都可以采用“連鎖操練法?！?/p>
此外，情景操練應該隨年齡增長而適當加大訓練的難度。例如，由簡單到復雜模擬社會交際情景學習會話，以保持學習的濃厚興趣。
培養興趣，旨在審美
“九義”實驗教材為我們設計的“興趣活動”也有上百個之多?！芭d趣活動”和“情景操練”同屬“愉快教育”的重要形式。如果說，“情景操練”重在語言環境的創設，那么，“興趣活動”則旨在培養學生的情趣，增強其審美意識。如何才能使“興趣活動”具有永久的魅力呢？
1．運用移情學說，促成感情滲透?！耙魄椤本褪峭ㄟ^組織教學和情境誘導的方式，將千差萬別的學生感情聚集起來，不失時機地移入、投射、滲透到某一知識的學習中去的過程。以單詞hen（母雞）、rooster（公雞）、duck（鴨）和goose（鵝）的學習為例。如果使用強記。往往無法移情，學生的感情和單詞之間是不能溝通的。但是如果畫出以上四種動物的形象。并分別在它們的頭上貼上英文標簽，這些單詞在學生的頭腦里就形象化了，本來無生命的單詞就變成生動活潑的東西了。學生的感情自然就移入到詞匯的學習中來。如果將單詞學習引入問題情境。例如教師把四張動物的圖片背朝學生。讓學生用學過的句型Isthisaduck（hen）？向老師詢問，問對了的再猜該動物的顏色。這樣，既學習了生詞，又復習了有關顏色的單詞，還鞏固了句型，這就是感情的“投射”效應。當學在興頭上時，又可轉入另一問題情境：在寫好動物單詞音標的兩塊小黑板上，請每組派一名代表，在黑板上畫那個動物的簡筆畫。學生興趣極濃，感情格外投入。但是會畫畫的往往不大會拼讀，因而激發拼讀求知欲；而會拼讀的卻不一定善于作畫。于是有的畫成了“四不像”，全班同學在愉快、融洽的氛圍中鞏固了生詞，形成了感情對學習客體的滲透，并將產生潛在的學習動力。單詞學習如此。句型學習以及交際能力的培養，就更有必要移情一番了。
2．設計“奇異”情景，引發學習興趣。從外表形式看，構成喜劇性“笑”的審美特點的，不外乎形體、語言和動作三個方面。畸形怪誕的模樣，幽默的語言，滑稽的舉動都會引人發笑。“笑”的產生，每次都是由于突然發覺客體和概念兩者不相吻合。例如讓學生“摸摸你的鼻子（nose）”，可有的人卻偏偏摸起耳朵（ear）來，就會產生“奇異”的情境，令人發笑。為此，平時我就注意組織興趣活動，創設奇異情境，例如在學習tall、short、fat、thin、old、young之后，我就用六張卡片分別畫好高、矮、胖、瘦、年老、年輕六個人。讓六個學生上臺來，每人藏好其中的一張于背后。其他的學生便用學過的句型來猜：Areyoufat（thin…）？臺上學生用Yes，…或No，…來回答。當瘦的學生拿著胖子的圖片，或高個拿著矮個的圖片時，學生們都會覺得有趣而發出開心的笑聲。在進行比賽時，看哪組猜得最正確、句型說得最流利無誤，并發小紅旗給得勝組。這種獨具魅力的形式，可用來猜職業，年齡、姓名等。
總之，豐富多彩的興趣活動和情景操練，都將作為重要的教學組塊，分布于整個小學英語教學的全過程。只要我們明確“九義”實驗教材的質量要求，把握度量分寸，悉心進行信息調控實驗，認真摸索教育教學規律，循循善誘，就可以引導兒童少年步入情趣無窮的英語學習的百花園中去。超級秘書網：
參考書目：
1．《教育科學新進展》第二、七、八章。陜西人民教育出版社1993年版。鐘啟泉、李其龍主編。
2．《教育模式》第八章。教育科學出版社1993年版。查有梁著
3．《美學新論》P．336－P．355P．400－P．411。人民文學出版社1993年版，蔣孔陽著
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1、商務英語教研階段聽評課制度存在的問題
為了了解教師的上課情況和學生對本門課程的掌握情況，應用英語教研室規定每個學期本教研室的老師聽課，主要檢查教師的教案、上課的板書、課堂掌控、學生掌握、教學理念更新，教學方法轉變等情況。教師在聽評結束后，會對授課老師的教學情況給出相應的分數，這種聽課制度的設計初衷當然是好的，但是其實際效果值得考量。一是對教師的激勵有限。對本年度新進教師有一定的督促作用，但是對于工作時間較長的老師來說，都是走個過程，形式主義。其重視程度并不高，盡管他們都會在上公開課之前認真準備，在班上進行提前試講，期待在公開課時能有精彩表現，但是在聽評課一結束，有些老師上課就會馬虎了。二是評課內容深度不夠。評課的時候，老師們往往是從上課老師的儀表儀容，聲音大小、板書、師生互動、英語課堂用語等幾方面來進行評議。沒有評議到上課內容與學生就業崗位的實際結合及運用情況，沒有真正體現“教，學，做，用”一體化。三是老師之間相互礙于情面，在評課的時候光挑好的方面說，至于改善意見，教學改革等方面都不提出來。四是部分聽課老師對相關課程不熟悉，在評課時很難給出專業性的意見。例如《商務英語視聽說》，《函電與單證》、《商務英語口語》、《國際貿易實務》等課程，這些課程其專業性、實操性都非常強，往往都是一個老師在帶，其他的老師由于對課程不熟悉，在評課的時候基本上都是些套話、空話，更是沒有落到實處。
2、學生座談存在的問題
目前各高職院校大都采取向學生發放教師評價表，召集學生代表座談會等形式，了解學生對教師教學情況的意見與建議。從實際情況來看，效果并不如人意。一是參加座談的學生人數少，往往一個班級只有班長、學習委員兩人參加，其意見很難代表全班同學。二是書面填表及當面座談的方式，忽視了學生對老師先天地予以尊重的心理，除非某名老師師德奇差，否則學生們根本不可能當著院系領導的面直接指出老師的“問題”。三是學生們對院系領導在心里上有一層敬畏感，在座談會上，都是領導問一些問題他們就回答相關問題，很難做到敞開心扉，真誠地跟領導們進行交流。所提的往往也只是就教學過程中的細節問題，如：教師上課聲音太小，有些教師的英語發音不標準，板書不規范，老師沒有講授課堂以外的內容。
3、期中、期末教學檢查存在的問題
每個學期，學院都會對各個系部進行常規性地檢查。教師所上交的材料分別有教案、教學工作手冊、聽課記錄、教師評議打分表、批改的作業、實訓報告等等。通過這樣的檢查，學校可以跟蹤教師的教學計劃執行情況，但是對于教學質量的優劣很難從上交的材料中看出來。以《商務英語視聽說》為例，在實訓環節，教師會要求幾組同學做角色扮演，表演完畢后，上交實訓報告。學院的檢查組只能確定教師有實訓這個環節，但是很難推斷出教師的教學質量如何，學生的掌握情況如何。
4、缺少企業的參與
雖然高職院校無法與學生就業的企業全部取得聯系，但是可以選擇本院校學生就業相對較多的地區與企業，采取邀請企業代表和畢業學生代表來校座談、院校派人去企業實地調查、院校對畢業學生回訪等形式，了解本院校在專業與課程設置、學生專業技能與綜合素質等方面的情況，從而間接地了解教師的教學質量。
二、以“就業為導向”建立高職商務英語教學質量監控體系
1、理論課程質量監控
一是科學選擇專業教材。教材是教師上課的依據。在選擇教材時，商務英語專業應遵循的原則是：教材內容緊貼崗位能力需求。選擇“十三五”規劃教材，服務于地方經濟的校本教材。同時還要結合學生的商務英語水平，教材難度要適中。教材最終選擇要求教研室全體老師，企業行業人員的一致認可才能征訂。二是精心挑選專任教師。從事商務英語專業教學的教師，必須要有外貿行業的相關工作經驗，有從業資格證書，比如外貿員證、跟單員證、秘書證、翻譯證等。同時從企業聘請企業專家做為我們的外聘教師，每個月，外聘教師要給商務英語學生上一次課，跟學生進行面對面的溝通。每一門核心課程，要求本教研室教師至少上三年，然后再上其它課程。在沒有對本門核心課程熟悉的情況下，不能輕易換其它課程。然后教師之間再對所帶課程進行交換。要求本教研室所有老師對核心課程都熟悉，教研室每兩周進行一次教研活動，教師之間相互交流教學經驗，提高教學質量。鼓勵教研室教師組織團隊，建設精品資源共享課程。三是抓好教學管理。教師在學期初要熟悉教材，準備好本門課程的授課計劃，授課教案，以就業為導向，進行項目教學，體現教學做一體化。教學環節設計合理，重難點突出。在學期初，以教研室為單位，分管教學主任，教研室主任，各個教研室交叉對教師的基本資料進行抽查。對于期初教學資料不完善的教師，按照目標責任考核對教師進行相關處罰。期中教學檢查，不采取聽本系全體教師的課程，而是一個教研室推薦一名教師上課，全系進行評議。對于專業核心課程，要求企業專家來進行聽課，評課，對教師專業上的不足給出建議。學生對教師上課的評議，要求學生全員參與而不是要求每個班的班長，學習委員參加。學生對教師評議采取匿名形式，更有利于學生直言不諱，對教師教學有更好改進。四是抓好教師頂崗實習工作。寒假、暑假期間，要求教師下企業頂崗實踐。頂崗實踐結束，教師必須寫總結，向全系老師匯報成果同時還要上交企業頂崗實踐鑒定表。系部依靠企業的頂崗實踐鑒定表對頂崗教師進行考核。對于寒暑假期間，頂崗考核不及格的老師按照目標責任考核對教師給予相應處分。
2、校內實訓課程監控
校內實訓基地是培養學生職業能力，技術應用能力的關鍵，直接影響培養學生質量好壞。對于實操性較強的課程，校內教師和校外企業專家一起制定實踐課程標準，在高職院校建立校內實訓基地，比如外貿工作坊、商務英語語音室、商務仿真工作室，、并制定嚴格的實踐與考核標準，切實幫助學生真正掌握專業技能，成為使用人才。以《外貿英語函電》為例，外貿企業人員和商務英語專任教師通過就業調研，崗位能力需求分析，確定實踐課程內容。例如，實訓模塊一：建立貿易關系。學生在函電實訓當中要掌握的知識是跟建立貿易關系相關的詞組，句型。學生需要掌握的技能是：函電寫作準確無誤能力，快速回復函電能力。在函電實訓中，結合崗位需求，按照實訓模塊，要求學生根據老師所給函電背景，寫出函電?？己艘螅耗軌蜃裱赓Q英語函電寫作原則，掌握常用信函格式；能夠掌握國際貿易術語、專業句型習慣表達方法；能夠熟練處理外貿英語函電各項環節具體業務，運用書面英語與客戶有效交流；能夠利用巧妙寫作技巧，在貿易談判中促成交易。實踐考核占期末總成績的60％。對于實踐考核不合格的學生，要求學生重修一年。
3、校外實習監控
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關鍵詞：血液檢驗；質量控制；影響研究
目前，血液檢驗已經成為臨床上診斷和治療疾病的重要參考依據，如何有效加強血液檢驗的質量成為臨床上研究的重點，受到人們的廣泛關注[1]。血液檢驗質量控制主要是對標本采集前和采集的各個過程中進行嚴格的質量管理和控制，免疫檢驗進行前，對相關儀器設備進行嚴格消毒，并核定儀器設備值，能極大程度上減少差誤差。
1資料與方法
1.1一般資料選擇我院2013年1月~10月收治的100例患者為研究對象，取其檢驗血樣，將其隨機分成對照組和實驗組，每組50例，對照組中，C-肽9份，Ca125有13份，甲胎蛋白8份，份癌胚抗原6份，Cal99有14份；實驗組中C-肽10份，Ca125有11份，甲胎蛋白10份，份癌胚抗原8份， Cal99有11份.兩組檢驗血樣中的一般資料差異不明顯，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法對照組患者給予常規檢驗方式，實驗組給予質量控制，具體過程如下。
1.2.1檢驗前標本采集時要嚴格控制質量，選用枸櫞酸鈉為抗凝劑，采用靜脈樣本的血液采集方法。在用注射器采集血液時，應嚴格按照操作標準，迅速進行操作。在送檢血液樣本時，應當保證送檢的速度和樣本的質量，避免檢測結果的準確性因送檢不及時而降低。如果因特殊情況而無法將樣品及時送檢，則應當將血液樣本放置進溫度為5°的冷藏室中。另外，血液檢驗進行前，應當對相關儀器設備嚴格消毒，并核定儀器設備值，使其誤差減少。
1.2.2檢驗中正確選擇血樣標本，保證所檢驗標本的新鮮度，對于部分需要進行特殊操作的步驟，應當嚴格根據相關說明書進行。同時，檢測過程能中，要正確選擇檢驗試劑，且所選用的試劑要保證沒有被細菌感染，在使用有效期內。標本完成檢驗后，交由專業人員對檢驗結果進行審查，若有疑點發現，應當對其進行再次審核。所有檢驗標本都要有備份保存，便于再次核查。
1.3統計學分析本實驗所有數據均采用SPSS21.0統計學軟件進行統計學分析，兩組患者之間數據資料采用χ2檢驗，計量數據采用t檢驗， P
2結果
見表1。
由上表可知，實施質量控制后，實驗組血樣中的C-肽、Cal25、CEA、AFP、 Cal99等和指標變異指數相較于對照組，均發生明顯的降低，數據差異顯著，具有統計學意義（P
3討論
近年來，血液指標已經成為臨床上診斷和治療各種疾病的重要參考依據，其檢驗結果直接影響著疾病的治療效果和預后。因此，對臨床免疫檢驗質量的控制顯得尤為重要[3]。
臨床研究表明，影響血液檢驗結果準確性的原因包括內源因素和外源因素。其中，內源因素主要是指檢驗的樣本中含有補體、類風濕因子、交叉反應物質以及高濃度非特異性免疫球蛋白等，而外源因素則指的是指標本被細菌污染、標本溶血、標本凝固不全以及儲存時間過長等。對于免疫檢驗統計學質量的控制，對樣本種類的測定、樣本檢驗前質量的控制以及血液樣本濃度的控制均會在一定程度上影響檢驗結果。此外，檢驗儀器、檢驗技術以及對檢驗結果的分析也會對結果造成直接影響。因此，實施血液檢驗時，應當嚴格實施檢驗質量控制，加強對各個檢驗環節的質量管理，同時要求檢驗人員充分掌握可能影響檢驗結果的因素，提高其職業素養，嚴格按照操作流程進行檢驗，以確保免疫檢驗結果的可靠性及準確性[4]。
本研究通過對100例患者的血樣標本分別給予質量控制檢測和常規檢測，結果顯示，實施質量控制后，觀察組血樣中C-肽、Cal25、CEA、AFP、 Cal99等和指標變異指數較對照組均顯著降低，數據差異顯著，具有統計學意義，表明實施質量控制在血樣免疫檢測中較常規檢測可以有效降低各指標的變異指數，這一結果和相關文獻報道的數據相吻合。
綜上所述，強化控制質量手段運用于血液檢驗中，可以有效提高檢驗結果的準確性，為臨床治療提供重要參考依據。
參考文獻：
[1]段洪云,段玲.檢驗標本采集與分析前的質量控制[J].國際檢驗醫學雜志,2012,30(4):366-367.
[2]容桂榮,張萍萍,趙立民,等.血液標本采集與運送的治療控制現狀[J].中華護理雜志,2012,43(7):645-647.
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數控仿真系統實際上是指在計算機技術和虛擬現實技術發展的基礎上發展而成的仿真軟件，它是以計算機為平臺在數控仿真加工軟件的支持下進行的，這些軟件通常都具有數控加工過程的三維顯示和模擬真實機床的仿真操作。很大程度上可以幫助中職學校學生學習數控知識，進行虛擬的實踐操作，幫助中職學校學生更有效的掌握所學的相關知識和原理，對數控加工建立感性認識，反復動手進行操作，做到一人一機，實現培養高素質高技能實用型人才的目的。
1 中職學校數控教學中運用數控仿真系統的優點
1.1 安全便捷
數控機床是在計算機和虛擬現實技術基礎上發展的，具有操作簡單，安全易上手等優勢。現階段我們達不到一人一機的教學條件，在教學中使用數控仿真系統可以有效地解決此問題，而且在模擬機床操作中學生能接觸其他更多的型號；數控仿真系統可以模擬機床操作的全過程，甚至是錯誤的操作方式，這可以幫助學生解決在實際操作中出現故障應對的方法，使學生對操控機床有了進一步了解。此外，中職學校學生進行初次操作，盡管有專業老師指導，難免也會出現技術失誤，出現安全問題。數控仿真系統（圖1）在進行實踐操作時相對來說安全性能較高，減少了教學事故發生，對廣大中職學校師生來說，在教學中使用數控仿真系統，可以降低教學難度，增進學習興趣，減少安全問題，實現教學多元化，幫助學生全面掌握相關的操作方法。
1.2 提升教學效果，培養學生興趣
在中職學校教學中，通常是以傳統的板書方式向學生介紹數控機床的操作方法和按鈕的作用，這種教學方法不僅乏味枯燥，而且也由于操作理論知識十分抽象，很難讓學生了解相關內容，難以激發起學生們的學習興趣。在教學中使用數控仿真系統可以做到理論和實踐的結合，教師可以使用數控仿真系統講解相關的理論知識，加深學生對各個指令和操作過程的印象，學生可以通過電腦上看到教學中演示的內容，并進行相關操作，老師也可以根據學生的模擬操作中失誤和不足做出相關指導，這種運用數控仿真系統可以使教學做到理論和現實結合，培養師生之間的感情，增進學習興趣和熱情，提升教學效果，為學生未來操作機器做下準備。
2 數控仿真系統不足與實際的應用措施
目前，在中職學校數控教學中應用數控仿真技術的?^程中，依然存在著不完善的地方，因此，需要結合問題進行詳細的分析，并且采取針對性的應用措施，將數控仿真系統的優勢發揮出來，使其更好為教學所用，提高教學的質量。
2.1 系統不完善
雖然計算機技術和虛擬現實技術發展迅速，但是目前來看數據仿真還是有不完善的地方，例如在數據模擬的實踐操作中有些指令無法實現或者有時會出現錯誤的指令對教學效果產生消極的影響，使學生對機床操作過程更加迷茫，因此我們必須不斷完善數據仿真系統。此外，在教學過多使用數據仿真系統中也會產生弊端，如果過度依賴數控仿真系統，從而忽略了實際機床操作，那么學生們的實踐操作水平就得不到真正的提高，我們在實際教學中要注意數控仿真系統和實際機床操作交替使用，不要過多考慮由于使用機床次數較多造成機器損壞，增加維修成本等這些問題。只有在教學中做到理論和實踐結合，才能讓學生對操作機床有更深刻的認識。
2.2 數控仿真系統與實際機床的差距
數控仿真系統可以模擬操作過程幫助學生更好掌握機床操作技術，但是不得不承認的是數控仿真系統模擬程度不是很高，與現實的實際機床還是存在差距，不能很好的模擬操作全過程，無法使學生真正的感受到實際操作效果。對數控仿真模擬中出現的安全問題并不十分在乎，這極有可能在將來的實際操作中帶來嚴重失誤。因此我們要做的就是進一步完善數據仿真系統，并且加強與相關企業的合作，從而實現理論與實踐的相結合，將數控仿真系統的作用最大程度的發揮出來，以提高中職學校數控教學的質量，提高學生的專業素質和專業水平，實現學生長遠發展。
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關鍵詞 輸液不良反應 全面質量控制 藥學服務
“輸液不良反應”系輸液引起的或與輸液相關的不良反應的總稱，習稱“輸液反應”，有時臨床上也稱之為“熱原反應”。但嚴格地說，“熱原反應”只是輸液不良反應的一個部分。輸液不良反應的發生與許多因素密切相關，為保證輸液質量及正確的臨床使用，必須緊扣每一環節，做到全面質量控制(Total Quality Control， TQC)與藥學服務(pharmaceutical care， PC)相結合，以系統控制臨床輸液不良反應的發生率。
1. 輸液不良反應的分類、癥狀及臨床處理
1.1 分類 最常見的輸液不良反應是熱原反應，其他尚有熱原樣反應，菌(細菌、芽胞、真菌)污染反應，過敏反應等。一般急性不良反應易于引起臨床重視，值得注意的是微粒等引起的慢性不良反應，如肺栓塞等，一旦發生，往往處理棘手。
1.2 癥狀 常見癥熱有熱原反應及熱原樣反應所致的發熱、寒戰、嘔吐等。不同類型的輸液不良反應可能具有相似的癥狀，特別是在反應較輕的時候往往難以區別。全面了解輸液反應癥狀并進行分析，有助于正確判斷和進行臨床處理，如蕁麻疹提示過敏反應；不安、驚厥、腦水腫提示水中毒等。
1.3 臨床處理 對輸液不良反應的臨床處理，一般是停止輸液，分析癥狀，對癥治療、及時搶救，查找原因，杜絕再發。通常熱原反應預后良好。
現將輸液不良反應的分類、癥狀及臨床處理歸納如下：
不良反應
可能癥狀
處理選項
熱原反應
A
發熱、大汗、寒戰 ABCD 停止輸液、給氧(重癥)*
熱原樣反應 B
惡心、發冷、嘔吐
對癥治療*
菌污染反應 C
休克、
－－ 抗休克
過敏反應
d
血壓下降
－－ 升壓藥
譫 妄
－－ 鎮靜劑
肺水腫
E
敗血癥
C
－－ 抗生素
水中毒
F 蕁麻疹支氣管痙攣
D
－－ 抗過敏劑
氣血栓 G
心衰、呼吸困難
E
－－ 糾正心衰、結扎四肢
肺栓塞 H
不安、驚厥、昏迷
F
－－ 脫水劑、利尿劑
動脈炎 I
肉芽腫、癌變
H
靜脈炎 J
血管栓塞
G I J
血管疼痛 I J
－－ 減慢滴速
* 一般處理方法。
2. 輸液不良反應的直接誘因
2.1 內毒素 又稱熱原，系微生物的代謝產物，主要成份脂多糖，可誘發熱原反應。內毒素具有耐熱性、濾過性、水溶性、不揮發性等特點。一般在細菌死亡之后，破壁而出，誘導產生內源性熱原，作用于體溫調節中樞而導致發熱[1]。與微生物污染密切相關。
2.2 微粒 多為不能代謝的物質。直徑在50m m以下時，人眼不能發現，因此，澄明度合格的注射液不一定意味著微粒合格。注射液中的微粒已經鑒別出來的有碳黑、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、紙屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和結晶體等[2]。大量微?？梢l熱原樣反應[3]。直徑在7~12m m的塵粒，在靜脈注射用藥時可以引起抗原樣反應[4]。微粒是引起慢性輸液不良反應如肉芽腫、肺栓塞等的重要原因。
2.3 理化性質 包括pH、滲透壓等。注射劑的pH及滲透壓要求與血液相等或接近，雖然人體有一定調節功能，但相差太大易致血管疼痛、靜脈炎等。如過多過快輸入低滲液體，或單純葡萄糖，易引發水中毒，表現為腦水腫和細胞腫大。
2.4 活菌污染 活菌包括各種細菌、真菌類及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出現霉團、渾濁等，但也可能肉眼不能發現。使用的后果是嚴重的，輕者輕度熱原反應，重者可致膿毒癥，敗血癥，內毒素中毒甚至死亡。
2.5 低溫輸液 王興權[6]曾專門考察了低溫輸液的不良后果。認為，較大量輸入低溫輸液(＜7℃，300ml以上)時，可導致病人寒戰，四肢覺冷。局部可刺激病人血管引起血管痙攣及局部疼痛，嚴重的導致靜脈炎。低溫輸液還可能加重感冒，心肌炎、心臟病變、高血壓等癥。
2.6 致過敏原 致過敏原的種類較多，除了個別藥物本身的致敏作用外(如異煙肼)，有的藥物可能因原料雜質原因而致敏。如青霉素，氨芐青霉素本身并不致敏，致敏成份是其結構殘片。血制品、水解蛋白等也可能帶入致敏原。葡萄糖注射液的原料葡萄糖系由淀粉類水解而得，其中一些未水解完全的糊精類對某些人也是一種致敏原。其它尚有前面談及的如7~12m m的微粒等。過敏反應與個體有關，較少見。但一旦發生往往后果嚴重。
2.7 輸液操作不當 極少見，如輸液量過大，過快，致急性左心衰，肺水腫，輸入氣泡過多而致氣血栓。
現將輸液不良反應與誘因的關系歸納如下：
誘 因
不良反應
內毒素 A 熱原反應 A D
微 粒 B 熱原樣反應 B C D E
理化性質 C 菌污染反應 D
活菌污染 D 過敏反應 B F
低溫輸液 E 肺水腫、氣血栓 G
致過敏原 F 水中毒 C
技術失誤 G 肺栓塞、動脈炎 B
靜脈炎 B C E
3. 輸液不良反應的人為因素
3.1 輸液質量 系生產輸液某個環節或若干環節質控不嚴所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安排不合理、包裝不嚴、消毒不徹底等，有關文獻[7]對此有詳細分析。輸液質量是與輸液不良反應發生率密切相關的重要因素之一，帶入致病因素包括內毒素，致敏原、微粒、活菌等。
3.2 貯存運輸 系大輸液在貯存和運輸中，瓶與瓶直接堆壓、露天放置、大力裝卸等，使瓶壁產生裂紋而致包裝不嚴，引起活菌污染。
3.3 處方配伍 藥物配伍禁忌有很多方面，目前醫護人員對藥物配伍引起藥理變化、外觀變化及穩定性下降等比較清楚，但對配伍所致輸液不良反應增加卻了解不多。經有關人員研究，配伍致輸液不良反應增加一般是通過下列途徑：①內毒素加和，②微粒加和，③微粒倍增(總數超過原數加和)，④pH變化，⑤滲透壓變化，⑥主藥結構變化等。近年來，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應的現象日益受到關注。
3.4 輸液過程
3.4.1關于一次性輸液器具 一次性輸液器的應用，有助于克服從輸液器具帶入熱原的現象。但在使用中，應注意其包裝的密封性。另外，不合格一次性輸液器在市場上并未絕跡，《健康報》曾有過一個不太樂觀的統計。因此，把握進貨渠道，防止因輸液器不合格引發輸液不良反應仍然十分重要。
3.4.2輸液準備 有報道，輸液準備時給輸液帶入的微粒與進針的針號及次數有關[8]，小號針頭進針2次，膠塞落屑達42.3%。另外，因醫護人員人手緊張，注射劑啟口加藥后放置時間過長，超過數小時，致使藥物分解(如青霉素)產生致敏原或污染的極少量微生物繁殖而誘發不良反應。
3.4.3輸液方法 與敞口輸液比，閉式輸液可克服器具帶入的熱原污染。但采用閉式輸液時，不斷進入的氣泡使輸液瓶成了洗氣瓶，可不斷帶入塵埃、纖維和細菌。有人[9]對此專門實驗并證實了其危害。
3.4.4棄液問題 為防止器具和洗氣問題，棄去初液及尾液有利于降低外界致病因素的帶入量。但在輸液僅作為稀釋劑，需精確劑量的情況下(如化療藥靜滴)，應在處方時考慮到棄液問題。
3.5 環境條件 環境條件可以加重或減緩操作所引起的不良反應發生率。病室的清潔衛生可明顯減少輸液時洗氣過程熱原和微粒的引入。啟口加藥后放置時間過長，在夏季高溫條件下危害更大。但若操作者考慮到這一影響而將啟口輸液放置冰箱，或冬季在無空調設施下給病人大量輸液，又有可能因低溫輸液而致血管痙攣、寒戰等。
3.6 個人病況 輸液一般用于血容量不佳，水、電解質，酸堿平衡紊亂、腹瀉、燒傷、休克、高熱等患者。有些癥狀與輸液不良反應相似。臨床上要注意兩者的區別，如混淆，有可能因繼續輸液而加重不良反應，或因停止輸液而加重病情。另一點需要注意的是：輸液質量指標是一個限量[10]，內毒素、微粒數量等于零且pH、滲透壓與血液相等的輸液是不存在的。因此，對于危重病人、虛弱病人、高敏體質、老年患者，即使輸液質量合格，臨床應用正確無誤，仍應注意輸液不良反應發生的可能。
現將發生輸液不良反應的人為因素與直接原因之間的的關系歸納如下：
人為因素
直接原因
輸液質量 A 內毒素 A B D E F
貯存運輸 B 微 粒 A C D E F
處方配伍 C 理化性質 A C F
輸液過程 D 活菌污染 A B D E
環境條件 E 低溫輸液 D E F
個人病況 F 致過敏原 A C D E F
操作不當 D
4. 實施全面質量管理（TQC）、控制輸液不良反應
八十年代起，全面質量管理的實施使醫院制劑質量控制的環節從單純的生產過程擴展到與生產相關的各個環節，為確保發出合格的輸液作出了重要貢獻。我們認為，就醫院而言，要保證用到病人身上的輸液是合格的，應將全面質量控制的范圍進一步擴大到臨床。具體可用下表歸納，分八個部分：
4.1 人員管理 制劑人員、醫生、護士均需具備相應資格，具有相應技術要求，對輸液相關知識及輸液不良反應原因、癥狀、處理方法熟悉了解。
4.2 房屋與設施 制劑室布局合理，室內裝修符合要求，有凈化設施等，臨床應單設輸液貯存柜和配液間，病房裝修符合衛生無塵要求。
4.3 設備管理 制劑室對制劑、藥檢、傳輸管線的選擇、安裝和使用、維護等進行管理。臨床配液間等應配有滅菌設施(如紫外燈)，器械科保證臨床輸液相關器具進貨質量。
4.4 衛生管理 包括制劑室和病房的環境衛生，工作區域的衛生，對設備、容器用具的洗消，工作服及個人衛生的管理。
4.5 倉儲管理 制劑室對原輔料、內包裝、成品的倉儲管理及臨床對輸液保存、發舊存新及輸液器具的保管規范化。
4.6 生產管理(輸液管理) 生產管理指制劑室對生產工藝、原輔料、制劑用水、清場、批號、標簽、不合格品進行管理。輸液管理指對醫囑審核、處方配伍、輸液過程等進行管理。
4.7 質量管理 制劑室質量管理范圍包括質量監督、檢驗、監控、藥檢室管理等，臨床指輸液不良反應報告制度的實施，以及對制劑室常規下臨床科室訪問工作的合作。
4.8 文件管理 制劑室對大輸液生產全套法規、規程、記錄、報告要專人負責，定期檢查。臨床輸液相關文件包括病歷記錄，輸液不良反應報告等。也可將輸液不良反應上報專門機構登記備查。
5. 引入藥學服務(PC)觀念，控制輸液不良反應
藥學服務是提供直接和有責任的、以達到提高病人生命質量這一結果為目的的與藥物有關的服務[11]。藥學服務是一個全新的概念，盡管時間很短，但效果十分明顯。在藥學各領域的滲透力和生命力極強。通俗地說，TQC解決了用到病人身上的藥品是否合格的這一問題。而PC則要解決合格藥品用到病人身上是否合理、安全、有效的這一問題。PC在控制臨床輸液不良反應方面尚屬探索階段，我們認為首先應考慮到以下一些問題。
5.1 用藥必須嗎？是否一定要輸液？原則上能用口服藥達到治療目的則不用注射劑。輕度感冒或重癥感冒有無輸液必要？臨床輸液的作用有很大部分是作為小容量注射劑的稀釋劑，是否一定要采用這種方法？
5.2 加藥合理嗎？有無配伍禁忌？臨床加藥量很大往往是為減少病人打針次數。換個角度考慮，所加藥品(針劑)能否改為口服，是否真的需要聯用那么多針劑？
5.3 所選輸液合適嗎？如靜滴青霉素，用葡萄糖注射液稀釋顯然不如用氯化鈉注射液稀釋，因青霉素在葡萄糖的酸性環境下更易水解而產生致敏原，誘發輸液反應。
5.4 所選輸液劑量如何？一些抗生素在一定溫度下可以水解，小容量輸液既能縮短輸液時間，使水解減少，又能保持較高的血藥濃度。
5.5 輸液不良反應發生后，尋找原因時對醫、藥、護、患各環節具體情況是否有全面了解，平時聯系是否密切？因為輸液反應的發生誘因很多，關起門來查原因不利于系統控制，有時能解決問題，有時并不能解決問題。平時醫、藥人員間加強聯系是十分重要的。
5.6 藥師宣傳工作如何？藥師有無將新型輸液(如腸道外營養劑等)的功能、注意事項及時準確地向醫護人員介紹。
5.7 是否建立了輸液不良反應反饋制度？藥師對反饋信息是否全面了解？
5.8 是否建立了日常制劑質量臨床調查制度？即臨床向本院制劑室常規性質量調查的反饋。
5.9 有無建立黃卡？即藥歷表、病人用藥記錄?？杀苊膺^敏體質再次發生輸液不良反應。黃卡制度從80年代就有專家呼吁推廣，但至今尚未完善。
5.10 輸液中是否對特殊病號保持警覺？特別是體質虛弱、心臟病、高敏體質、老年患者等。
總之，臨床輸液不良反應產生的原因是多方面的，要降低其發生率，有賴于醫、藥、護的密切結合，做到全面控制輸液質量，并在做好醫療服務(medical care)、護理服務(nursing care)之外，重視藥學服務(pharmaceutical care)的作用，使輸液的應用真正能提高病人的生命質量，而不是帶來新的痛苦——輸液不良反應。
參 考 文 獻
1.Rawilins EA Bentley’s Textbook of Pharmaceutics Eighth Ed， London， Bailliere Tindall 1977; 554
2.魏樹禮， 注射劑， 見: 奚念珠主編， 藥劑學， 第3版， 北京: 人民衛生出版社 1996: 202
3.王青等， 人民軍醫， 護理增刊 1985(1， 2) 合刊: 57
4.杜志德， 微粒異物的臨床危害及空氣凈化技術在制藥生產中的應用. 大輸液研究進展. 成都: “全國大輸液技術研討會”審稿委員會 1990: 220
5.Meers PD， et al. Lancet， 1973; 11: 1189
6.王興權. 冰箱內保存的輸液不得直接給患者靜滴. 大輸液研究進展， 成都:“全國大輸液技術研討會”審稿委員會 1990: 386
7.劉國杰主編， 藥劑學， 第二版， 北京: 北京人民衛生出版社1985
8.詹久生. 醫院藥學雜志 1981， 1(3); 44
9.徐可振， 全軍藥劑臨床藥學學術會議資料匯編 1987; 129