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新病歷書寫基本規范范文1
1規范、及時書寫病歷是醫療質量管理中主要環節病歷書寫的項目繁多、內容復雜、技術及理論性較強，其在整個醫療工作的環節中所占比重越來越重要，書寫完整規范的病歷是培養臨床醫師思維能力的基本方法，也是提高臨床醫師業務能力的重要途徑。病歷的書寫要求是使用醫學術語、要有邏輯性和科學性、文字通順、真實完整、不得隨意涂改，只有在病案形成的過程中統一實施規范化的書寫，才是控制問題病歷的關鍵。運用規范、統一的疾病名稱，便于我們了解和掌握疾病的變化動態，組織臨床醫務人員學習新的國際疾病分類，并制定相關科室的專業名稱，為規范疾病的臨床診斷及治療，建立科學的網絡體系創造良好的條件。由于臨床醫生在患者出現危重病情的情況下首要任務是搶救患者的生命，因此不可能及時書寫病歷，可以在搶救結束以后及時補記、認真書寫，完整記錄有關搶救過程等有關資料，并注明搶救完成的時間和補記時間，這符合醫學科學的特點和規律，也避免了因病歷書寫的不及時和缺漏而影響醫療質量，更重要的是避免因發生醫患糾紛時出現被動局面。
2加強病歷書寫基本功是提高病歷質量的基礎
作為第一線的臨床科室，是病歷的重要來源，病歷書寫是否符合規范病案將直接影響醫院的醫療質量。如何提高下級醫生病歷書寫基本功和質量與科主任及上級醫師的帶教和督促有關。科主任及上級醫師在查房后，可根據疾病案例對臨床經驗不足的醫生講解本專業病歷的正規書寫及本專業病歷的特點、要點和難點，上級醫師對下級醫師書寫的病歷負責檢查，對不合格的病歷限期修改，對于書寫基本功不夠扎實的醫師要多提指導性和引導性意見，對典型、疑難、臨床少見病例的實例進行分析和講解，避免因措詞、用句不當而引發為醫療糾紛，要把病歷的書寫質量當作醫療質量考核體系中一項重要指標，從而提高各級醫務人員對認真書寫病歷的意識。
3規范、認真、嚴格下工夫抓好病歷質量
3.1建立健全門、急診病案管理機制：在新的醫療事故處理條例出臺后，門、急診病歷作為患者初診時情況和治療經過的描述與住院治療過程病歷的可信度和法律效力是一樣的，都能給司法部門、醫療保險機構提供可靠的依據。門診病歷的特殊性表現為患者就診時間集中，醫生更替頻繁，有的檢查當天不能出來，由自己保存原始的門診病歷有時忘帶，影響門診病案的完整性。在有限的時間里診斷和檢查前來就診的大量患者，又要結合檢查書寫門診病歷，還要出具治療方案和措施，這的確是一項強腦力和體力的勞動，更是智慧和經驗的結晶，同樣具有一定的醫學價值。急診病案的管理僅限于對留觀和死亡病人的資料有所記錄和保存。急診病案的特殊性表現為晝夜患者多為急、危、重者和突發事件如中毒、車禍、打架斗毆等。在繁忙的搶救工作后，還要及時、完整、準確的完成急診病案，這些都給門、急診醫生提出了更高的要求。
制定相應的考核制度作為制約和考核的標準。建立健全相應的門、急診病歷管理制度，收集和保存醫師在診斷和治療過程中付出的辛勤勞動，指定專人負責整理、存檔，設置固定統一的模式，運用計算機進行系統管理，豐富門、急診臨床資料，便于給科研教學、傳染病疫情、季節性疾病發病期跟蹤調查提供科學有力的數據。這不僅有利于提高病歷的質量，也是醫院發展的需要。
3.2強化醫務人員崗前病歷書寫培訓：從上崗前的病歷書寫培訓開始，臨床作為理論與實踐相結合教學基地，每年都有很多新分配和進修、實習的醫生，除了學習臨床醫療方面的知識，還應將病歷的書寫納入到教學質量中，抓上崗前的病歷書寫培訓，意在培養一種良好的病歷書寫習慣，不僅臨床醫生要書寫規范，而且護士也應進行崗前培訓，規范各種護理表格和護理記錄，并制定相關考核辦法、采取定期和不定期抽查方式，確保做到醫護記錄相符一致。對新分配和進修、實習醫生應實行有計劃、有步驟、長期和短期的方式進行病案書寫規范的基本功練習是抓好病歷質量管理的重要環節。
新病歷書寫基本規范范文2
關鍵詞：電子病歷；病歷模板；實施
中圖分類號：R197.324 文獻標識碼：A 文章編號：1674-7712（2012）20-0001-01
我院是一家由三所歷史悠久、服務優良、技術精湛的市級綜合醫院組建而成，集醫療、教學、科研、保健于一體的蘇州市最大的公立醫院，蘇南地區規模最大的綜合性三級醫院。同時是蘇州市紅十字醫院、南京醫科大學附屬蘇州醫院。實際開放床位2226張，年門診人次近300萬人次。
一、實施步驟
電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）：
將傳統的紙病歷完全電子化，并提供電子貯存、查詢、統計、數據交換等管
理模式，它是信息技術和網絡技術在醫療領域應用的必然產物，是醫院計算機網絡化管理的必然趨勢。
（一）參考資料。
NO. 規范或標準 機構 時間
1 《病歷書寫基本規范（試行）》 衛生部和國家中醫藥管理局 2002年
2 《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》 衛生部和國家中醫藥管理局 2002年
3 《醫療機構病歷管理規定》 衛生部和國家中醫藥管理局 2002年
4 各省份制定的病歷書寫規范和護理記錄書寫規范 各省衛生廳
5 《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》 衛生部 2009年
6 《電子病歷基本規范（試行）》 衛生部 2010年
7 《電子病歷基本架構與數據標準》 衛生部 2010年
（二）試點科室的選定。我院由分管院長牽頭各相關部門，包括醫務科、統計室、信息科和各臨床科室指定的業務骨干。首先選擇信息化基礎好且科主任重視的的臨床科室作為試點科室，鑒于內科和外科在病歷文書上的差異性，我院選擇了呼吸內科和急診外科進行試點。（三）病歷模板的制作。讓業務骨干參與病歷模板制作和完善的全過程，醫務科管理人員及分管院長對模板進行審核，最后由系統開發人員統一整理，保存在醫院信息系統（hrp）的服務器上。（四）人員培訓。首先由信息科人員和系統開發人員負責安裝和調試電子病歷系統，然后對所有醫生進行多次分批的操作演示和講解，最后對所有臨床醫生進行上機考核。期間對科室的骨干醫生進行重點強化培訓，這樣骨干醫生可以以點代面，各自帶動本科室的其他醫生更好的使用該系統，對培訓工作起到了積極的效果。通過培訓使全院的臨床醫生全部通過了考核，較好的掌握了電子病歷系統的操作。（五）正式啟用。作為我院試點的呼吸內科和急診外科，在使用電子病歷系統四個月以后，系統運行穩定并得到了主管領導們的同意后，在全院推廣使用。
二、使用效果
電子病歷系統通過HIS系統接口程序可直接提取HIS系統中病患的姓名、性別、年齡、病人性質、入院科室、身份證號碼、住址等信息，自動寫入病歷；電子病歷系統通過LIS、PACS系統接口程序可以調用檢驗、檢查報告，醫生在工作站可以直接查看病患的檢驗結果、影像資料和診斷報告，從而大幅度提高了服務效率。
（一）友好的操作界面。將患者的信息整合在一個界面上，整個界面清楚明了。窗口上方顯示病人的基本信息，包括住院號、床號、姓名、性質、科室、病人診斷等。窗口左下方顯示菜單功能，包括病歷首頁、入院記錄、病程記錄、特殊診療記錄單、會診記錄單、護理病歷、護理記錄、檢查報告單、檢驗報告單、出院記錄、其它醫療文書等。
（二）病歷書寫效率高。通過調用關鍵詞、重復信息自動生成、模板調用等功能，大大減少醫生原本手工書寫病歷中存在的重復勞動現象，提高了信息采集的效率和病歷的質量。（三）杜絕“克隆”病歷。電子病歷系統只允許復制同一患者的病歷信息，不允許復制不同患者的病歷信息。這種有限制的復制功能避免了病歷書寫中一些低級錯誤的發生，諸如張冠李戴，性別出錯，左右不分。（四）書寫更規范。在病程錄中系統會自動生成時間和簽名，有效促進醫生及時書寫病歷。病歷在保存之后只能由上級醫生對其作修改，即上級醫生可以修改下級醫生的病歷記錄，并留有修改記錄。該記錄會自動生成相應的修改日志，將記錄下修改時間、修改人員、修改前后的內容等，以加密文件的形式保存在服務器上。（五）病歷及時歸檔。醫生可以通過醫生工作站監控窗口及時查看病歷的書寫時間，以便醫生合理安排好自己的時間來完成病歷書寫，按時歸檔，提高病歷歸檔速度。
新病歷書寫基本規范范文3
關鍵詞：醫務科病歷分析改進
正確解讀病歷書寫與醫療糾紛的關系，加強病案書寫的正確性，提高醫療水平，保證患者的醫療安全，是當下工作的重點。病歷書寫持續檢查分析和改進，需要通過各項工作的改變來實現。
1明確病歷書寫的重要性
病歷書寫在日常工作中，具有非常重要的作用，影響著醫學的發展和進步。首先，病案屬于醫療衛生科技檔案，是國家檔案的重要組成部分[1]。對于醫生來說，能夠提供廣泛的參考。其次，病案是醫院與外界聯系的橋梁，它證明了病案使用價值是多方面的[2]。從客觀的角度來分析，現下的醫療社會保險制度不斷的健全，病案是否完整，能否闡述清楚事情，關系到患者的切身利益。綜合而言，醫療病歷的書寫會影響到患者的治療與康復，是各項醫療工作開展的基礎。
2醫療病歷書寫的問題現狀分析
2.1入院記錄中存在的缺陷 主訴缺陷問題在目前的發展中，已經得到了很大的重視，并且引起了社會輿論的壓力。用詞不符合醫學術語就是非常嚴重的問題之一，例如"全身沒勁1月"；用診斷或者病名做主訴。如發現支氣管肺癌6個月或糖尿病史3年，高血壓病史10年。倘若患者的病情并不嚴重，主訴缺陷則會導致患者的用藥差異，延緩康復時間，倘若患者的病情比較嚴重，主訴缺陷帶來的問題就會相當嚴重。例如，患者在描述不清楚的時候，醫生也沒有詳細詢問時，很有可能在用藥和治療方式上出現差異，如果患者的身體較為虛弱，甚至有可能造成患者臨床死亡，醫患糾紛由此發生。
現病史缺陷患者前來醫院診治時，醫生必須對患者的現病史有一個充分的了解。例如患者在發生吐血情況后，如：吐血10口，數量及顏色都沒有確切描述，伴隨癥狀及院外治療情況未提及。
對既往史記錄簡單，對藥敏史、輸血史缺漏。另一方面，患者的藥物過敏史也沒有得到詳細的填寫，比較常見的藥物有青霉素、頭孢等等，這些藥物發生過敏，甚至可以危及患者生命，必須進行詢問。從以上的表述來看，當下的病歷書寫出現了很多問題，不僅僅是要在現有問題上進行解決，還需要從客觀上建立病歷工作制度，在主觀、客觀的雙重努力下，解決更多的問題。
2.2醫囑涂改或缺項 在病歷當中，醫囑涂改或者是缺項的情況屢見不鮮，由于當下的電子醫囑比較盛行，因此常常發生的情況就是醫囑不符合患者的實際要求。例如，西地蘭0.2靜脈推注未寫明單位[3]，擴大了劑量，還有就是多巴胺和阿托品也沒有注明單位，這些藥物往往是醫患糾紛的關鍵因素。醫囑問題在今后的發展中，不僅僅是要保證電子存檔的正確性，還需要在日常記錄當中，保證每一項的時效性，為患者提供更多的幫助。
2.3首次病程記錄缺陷 首次病程記錄最突出的缺陷為病例特點，將入院記錄中現病史、體格檢查整段拷貝入首次病程記錄，未對病史、查體、輔助檢查內容進行歸納提煉，未突出對診斷與鑒別診斷有意義的陰性癥狀和體征，如原發性高血壓病在現病史中的重要陰性鑒別癥狀"無面色蒼白、大汗、心悸"是與繼發性高血壓嗜鉻細胞瘤鑒別，"無胸悶、氣短等"是與有無心臟損害鑒別等；擬診討論中鑒別診斷未結合患者病情進行分析，缺乏針對性，診療計劃籠統，缺乏具體內容，出現"入院后完善相關檢查，擇期手術"等格式化文字，且診療計劃和鑒別診斷、醫囑脫節情況。要注意病例特點、擬診討論、診療計劃之間的關系，病史中的重要陰性鑒別癥狀和體征要與被鑒別的疾病、診療計劃前后呼應、緊密相關、環環相扣，不能互相脫節。
3提高醫療病歷書寫質量的措施
3.1實行規范化培訓的住院醫師到醫務科輪轉制度 對新分配到醫院的臨床科室新職工和參加住院醫師規范化培訓的低年資住院醫師，一個月在醫務部醫療安全科學習醫療規章制度，一個月在醫務部醫療質量科科長的指導下，對歸檔病歷進行檢查，重點學習病歷書寫規范。通過對實際工作進行體驗，了解到自身的工作不足，并且逐步改善病歷書寫中的錯誤，積極學習臨床經驗，了解醫患溝通的基本方法，并且執行輪崗制度，為自己的后續發展提供保障。
3.2定期對臨床科室病歷進行抽查 相對于一般的醫療工作來說，病歷書寫具有很強的特殊性，要定期對臨床科室運行病歷進行抽查。首先，每個診療組每年抽查十份歸檔技術病歷，平時每月有針對運行病歷進行一些專項檢查。另一方面也是鼓勵廣大的醫護人員更好進行相關醫療工作。其次，在抽查過程中，必須堅持賞罰分明的原則，根據病歷上的錯誤，對相關醫護人員作出懲罰措施，引以為戒，進一步促進醫院病歷質量的提升。
3.3組織醫護人員學習衛生法 醫務科對醫療病歷書寫的改進具有持續性特點，很多工作都必須持續進行，否則某一段時間得到的工作成果，會在后續的工作中，白白流失。本研究認為，必須組織醫護人員學習衛生法。①要保證醫護人員學習的有效性。實踐部分注重日常觀察和臨時測試，要讓醫護人員對衛生法的相關措施有一個全面了解。②組織醫護人員持續學習。為患者的診治，書寫出更加詳細的病歷，提高患者的治愈概率。③在學習衛生法的過程中，必須注重全面性，不可單獨調出某一個部分進行學習，否則會對病歷書寫以及醫護工作造成很大的負面影響。
本文就醫務科對醫療病歷書寫持續性檢查分析和改進進行了討論與分析，從當下的工作情況來看，病歷書寫的問題并沒有得到徹底解決，這需要相關機構介入調查和解決，進一步維護患者的利益。隨著醫療事業的發展與進步，病歷將會成為解決醫患關系的決定性因素，當發生醫患糾紛時，可以通過病歷來有效解決，實現平穩進步。
參考文獻：
[1]羅潔，張秉坤，羅飛，周建平.為了保護我們自己而規范病歷書寫[J].中國冶金工業醫學雜志，2011（01）.01-09.
新病歷書寫基本規范范文4
【關鍵詞】骨科；護理記錄；缺陷
臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責任倒置”及新的《醫療事故處理條例》對護理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質量，每個合格的護理人員不僅應該熟知國家法律條文，而且更應明白在自己實際工作中與法律有關的潛在性問題，以便自覺地遵紀守法，必要時保護自己的一切合法權益，維護法律的尊嚴。為了提高病歷書寫質量，筆者抽取我院骨科病歷**份，對護理記錄中有關涉及法律問題的書寫缺陷進行分析，并提出防范對策。
一.評價方法
學習內容組織護士學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》及相關的法律、法規；加強質控；加強護士骨科專業能力培養。
規范書寫內容按照《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》有關規定，依據上海市衛生廳護理文件書寫標準及診療護理規范，骨科護理常規作為書寫標準，一處書寫不符合要求為不合格項目。檢查護理入院評估單、護理記錄單，每份病歷合格項目＞96%評為甲級病歷；85%～95%評為乙級病歷；＜85%評為缺陷病歷，甲級病歷及乙級病歷均為合格病歷。
評價方法評價學習前及學習后兩組護理記錄書寫質量，甲級、乙級、缺陷病歷的發生率及兩組護理記錄書寫缺陷發生率。
二.結果
學習前后護理記錄書寫質量比較見表1。表1顯示，學習后護理記錄缺陷病歷明顯低于學習前(P＜0.05)，差異有顯著性。
學習前后病歷缺陷發生率比較見表2。表2顯示，學習后病歷缺陷明顯低于學習前，學習前后病歷缺陷發生率比較，χ2=10.16，差異有顯著性（P＜0.05）。
三.討論
缺陷原因分析護理記錄缺陷主要原因是護士法制意識淡薄，傳統的護理習慣致護士自我保護意識不強，工作中只注重做，不注重書寫，護理評估記錄直接影響護理措施是否符合病情，同時評估資料的記載，為舉證倒置提供了證據，因此，護理記錄必須保證全面、真實、完整、及時、準確，如患者入院時即存在褥瘡，如果護理人員在入院評估中未發現，則評估不準確，又如小腿外傷患者入院時已出現骨筋膜室綜合征，下肢腫脹明顯，護理記錄中未詳細記錄入院時的情況，上述情況均為可能發生的醫療糾紛埋下了隱患，在實施舉證倒置的程序中，導致院方證據不足；加之護理人員缺編，工作繁重，護理記錄是一項細致而負責的技術工作，一份完整的護理記錄能反映患者整個住院過程動態變化，但目前大部分醫院護士缺編嚴重，不同學歷和不同職稱的護士都從事相同的工作，護士既要完成日常工作又要書寫護理記錄，一份護理記錄有數個護士共同完成，缺乏連續性和完整性的狀況經常發生；護理記錄基本功不夠，責任心不強，從管理上找原因，加強對護理病歷質控，學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》，并依照診療護理規范及骨科護理常規要求書寫病歷，護理記錄缺陷明顯降低且增強了護士的法律意識。雖然仍存在護理記錄缺陷，但與學習前比較顯著降低，說明通過學習有關法律、條例，對提高管理質量具有重要意義。
分析學習前后護理書寫缺陷主要有：
（1）資料收集不準確
資料收集要求客觀、準確、及時、真實、完整。學習前資料收集不準確占20.0%，學習后占10.0%，主要原因為臨床護士未真實準確記錄患者反映的情況，護士摻雜自己的主觀見解和評估。
（2）功能鍛煉記錄無連續性。本結果顯示，學習前功能鍛煉書寫缺陷占10.0%，學習后占5.0%，主要原因是護士只注重臨床護理操作，未及時對功能鍛煉效果進行評價，記錄中未體現功能鍛煉由被動至主動循環漸進的鍛煉過程，若出現醫療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復的過程。
（3）康復理療告知內容不全(告知行為是反映護士職業情感以及對患者的尊重
相反，告知中該說明白的沒有說明白，既給患者帶來不必要的痛苦，也導致給醫院帶來負面影響。如斷肢再植術后患者室內嚴禁吸煙，因煙類中含有大量的有害物質，對修復后血管有直接損害作用，如尼古丁可使小動脈痙攣，手指血管阻力增加，還可使血小板凝集黏度增加、血流變慢，是動脈危象誘發因子，易引起再植指壞死［3］)?？祻屠懑煾嬷獌热莶蝗饕憩F在告知內容不具體。護理記錄書寫要求在各項治療項目實施過程中，應向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項。本結果顯示，學習前告知內容不全占10.0%，主要是因為護士法律意識淡薄，未記錄理療事項，如烤燈操作不當易引起患者皮膚灼傷。一旦患者理療過程中出現皮膚灼傷等危害患者現象，而護理記錄中未體現告知患者相關的注意事項，勢必引起不必要的糾紛。通過法律教育學習后未出現護理記錄缺陷。
（4）安全宣教知識不全
護理記錄書寫規定，骨科安全知識宣教與書寫記錄一致，必要時并建立簽字制度。本結果顯示，學習前書寫不全占8.0%，主要因為護士法制意識淡薄，只注重口頭宣教而忽視護理記錄。安全宣傳不到位，無詳細記錄，一旦患者發生意外，引起醫療糾紛，空口無憑。而無法律效力為自身保護依據。由于法律意識的增強，學習后無書寫缺陷。
（5）醫療記錄與護理記錄不一致
臨床護理記錄不僅是檢查衡量護理質量的重要資料，也是醫生觀察診療效果、調整治療方案的重要依據。在法律上，也有其不容忽視的重要性。不認真記錄或漏記、錯記等均可能導致誤診、誤治，引起醫療糾紛，本結果顯示，學習前書寫缺陷占6.0%，是因為護士專業水平有限，經驗不足，以及醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差，醫護人員之間缺乏溝通所致。醫護人員記錄不一致使患者及家屬對病情記錄的真實性表示懷疑，是易引起醫療糾紛的隱患，一旦發生醫療糾紛，作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。法律知識的普及及病歷書寫規范化之后，未出現醫護記錄不一致現象。
四.對策
（1）加強法律意識教育通過此次檢查結果，分析發生護理記錄缺陷的相關因素，說明護士法律意識淡薄，故應加強護士的法律知識培訓，組織護士認真學習和執行與職業相關的法律、法規，規范護士行為，嚴格執行各項規章制度及各項護理操作規程，培養護士的法律意識和自我保護意識，維護護患雙方合法權益。規范護理記錄，2002年9月我院護理部根據骨科專業特點，制定了功能鍛煉記錄標準（應記錄功能鍛煉的目的、次數、方式、時間，是否使用鍛煉支具或鍛煉儀，主動還是被動鍛煉，并定期評價鍛煉效果），并不斷補充完善護理記錄標準，體現專科護理特點，避免因護理記錄缺陷引起的醫療糾紛，使護士認識到醫療糾紛重在防范。
（2）加強質控
1.健全三級護理責任制，加強質量管理。由護士、主管護師及護士長組成三級把關質控責任，負責住院病歷的檢查、修改、被充并簽字。
2.健全醫院護理質控網絡。實行護理部和各科室的二級質控，護理部質控小組定期或不定期對住院病歷和出院病歷進行檢查、考核，并將書寫質量評分與月質量考核掛鉤，對護理病歷書寫質量進行監控管理，不斷提高護理病歷書寫質量。
（3）加強護士專業能力培養
護理記錄需要有豐富的業務理論知識指導，護士不僅要有醫學方面知識，而且要有心理學、倫理學、社會學等方面的知識。在護理記錄中，不僅能客觀地反映出患者的實際情況，同時也能反映出護士理論水平和專業能力，因此護士應不斷加強護理專業知識和技能培訓，使護士熟練掌握本專業的技能操作，不斷更新知識，更新觀念，提高護士綜合素質。在醫療護理行為中，加強護士責任心，多與醫生溝通，交換意見，規范醫護藕合，保持護理病歷與醫療病歷一致性，減少醫療糾紛。
【參考文獻】
[1]衛生部醫政司.《醫療事故處理條例》及配套文件.北京：中國法制出版社，2002，44-45.
新病歷書寫基本規范范文5
病歷檔案目前存在的主要問題
書寫病歷作為醫護人員的基本功，在過去相當長的一段時間內，作為主體的病人是無緣接觸到自己的病歷的，病歷書寫規范與否，除非醫院內部進行病歷檢查、展評及醫療事故發生后可能被人評頭論足，絕大部分只是作為病人資料供醫護人員內部參考。隨著人們法律意識的增強、醫療糾紛的不斷增加，以及新的《醫療事故處理條例》和《病歷書寫規范》的出臺，多年來，“默默無聞”的病歷檔案終于從后臺走到前臺，成為醫患雙方、醫療保障部門、保險公司、司法機關等隨時都可復印、研究并提出疑問的資料。病歷檔案存在的問題也就逐步暴露出來，主要表現在：
一、病歷首頁基本信息填寫混亂
病歷首頁是病歷信息的綜合反映，是工作報表的原始資料，也是國家法定的醫療數據的來源。因此，按相關標準規范地填寫病歷首頁，提高醫院病歷首頁質量，保證數據的準確性具有重要的現實意義。而事實上，病歷首頁的書寫卻未能引起醫務人員的足夠重視，常出現的問題有：缺領導簽字，出入院時間與住院天數不符，確診時間、手術醫師、麻醉、切口、手術名稱及日期以及過敏史書寫不規范或漏填病理診斷和主要診斷，郵政編碼亂編，聯系人瞎寫等，使病歷首頁很不嚴謹。
二、住院病歷缺頁、缺項
住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。每一頁、每一項都規定了具體的內容，缺頁、缺項都不是一份完整的病歷。一般情況下，缺頁、缺項不會帶來什么問題，只要病人能治愈出院，雙方均皆大歡喜，但到了涉及糾紛或訴訟時，可能會帶來致命的后果，即導致院方敗訴或病歷失去真實性。
三、缺簽字
對照有關規定，需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊手術、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書，患者不具有完全民事行為能力時，應當由其法定人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字：為搶救患者，在法定人或近親屬無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬或近親屬無法簽署同意書的，由患者法定人或關系人簽署同意書，這是《病歷書寫基本規范(試行)》中需患方知情的同意書簽字。同樣，醫師也必須履行自己的簽字義務，誰書寫，誰簽名；誰修改，誰簽名，任何代替書寫者簽名或不簽名的行為都應視為不嚴肅的表現。在日常病歷書寫中，無患方簽名或無醫務人員簽名的現象屢有發生，由此導致的醫療糾紛更是數不勝數。
四、缺檢查項目
很多病歷檔案中缺少必要的檢查項目，有的醫師為了給病人節約費用，隨意減少檢查項目，如艾滋病、梅毒等，還有的沒有病理診斷就盲目給病人做手術、做治療，這樣往往好心做不了好事，反而埋下了醫療隱患。
五、順序排列不當
完整的病歷，排列的次序也有統一的規定，依次為住院目錄頁(在本院2次以上住院者用)、病案首頁(包括住院證)、死亡者死亡報告單、入院記錄和入院病歷、住院期間資料、醫囑記錄、體溫單、其他等。沒有規矩不成方圓，盡管你的病歷內容書寫工整，項目齊全，在糾紛中不影響舉證，但卻因雜亂無章，沒有條理，同樣也為你的醫療水平大打折扣。
六、隨意涂改
病歷的修改與病歷的涂改不同，按照醫院的工作制度規定，上級醫師可以審查修改下級醫師的病歷。正常情況下，醫師因筆誤或上級醫師審查需對病歷做出修改時，應保持原記錄清楚、可辨認，修改時可以使用不同顏色墨水書寫，注明修改時間并簽名。假如醫師遺漏重要內容需要補記，應該與上次位置緊鄰，注明補記時間并簽名，也可以與上級醫師同時簽名。但實際情況是，目前，在許多醫院里，醫師為了片面追求病歷的整潔、清晰，凡是出現錯誤一律用手術刀刮掉，在原位置用新的文字代替，給患者和家屬造成了涂改病歷的假象。
把好“入口關”的對策
醫院病案室作為病歷檔案資料的接收與管理機構，把好“入口關”是不得已而為之，但在目前的形勢下，也不失為一種維護雙方權益的好辦法。
一、加強對廣大醫務工作者依法行醫的教育。組織大家反復學習《醫療事故處理條例》、《關于民事訴訟證據的若干規定》、《病歷書寫基本規范(試行)》、《醫療機構病歷管理規定》、《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》，以現代法制的標準，高標準做好日常病員的管理、診療常規及病歷書寫工作，奠定醫療應訴的堅實基礎。
二、病歷管理關口前移。建立健全三級醫師查房制度，充分發揮三級醫師在病歷管理中的作用，上級醫生對下級醫生及實習醫生書寫的病歷要認真閱讀和修改，三級醫師層層把關，進行環節質量控制。
三、對新分配的醫生進行崗前培訓。要將病歷書寫規范作為主要內容進行重點培訓，使新分配的醫生從開始就養成一個良好的習慣，單位也要有組織地每年開展病歷書寫競賽活動，大張旗鼓獎優罰劣，在全院形成一種重視病歷書寫的濃厚氛圍。
四、加強歸檔前的檢查指導工作。病案室設病案專職質控專家，對每一份回收病歷進行質控，不合格病歷一律不許上架排列，科室通知有關責任人到病案室進行修改和補充。堅持一月一通報制度，每月將評審情況按科室、以報表的形式通報全院。
五、加強行政干預。制定嚴格的獎罰措施，讓臨床科室的主任、護士長都加入到病歷質量控制的行列，輪流到病案室對按時歸檔和超期問題進行質控，按百分制與各科室經濟掛鉤。對不合格病歷除全院通報外，還要加大處罰力度，真正起到警示作用。
六、與時俱進，不斷推進病歷內容改進。病歷內容不可能一成不變，隨著時代的發展，病歷內容也應與時俱進，該刪減的刪減，該增加的增加，既要客觀全面，又要注意邏輯性，一些疑難或科研手術，必須經過家屬的同意或公證，在挽救患者生命的同時，確保醫院和醫務人員的利益不受侵害。
新病歷書寫基本規范范文6
本年度檢查結果，門診處方、門診病歷、在架及歸檔病歷檢查質量較去年稍有好轉，在抗菌藥物臨床合理應用、醫療“三合理”工作以及臨床路徑的推廣方面，本年度取得較大的進步。但是在醫療糾紛投訴及賠償方面，較去年明顯增多。現將本年度檢查結果小結如下：
1、2013年度全院總體終末質量評定：
全院治愈好轉率94.8%，病死率0.2%，病房搶救成功率85.7%，門診與出院診斷符合率94.7%，入院與出院診斷符合率99.8%，住院三日確診率100%，院內感染率0.2%，病床周轉次數5.1次/月，出院病人平均住院日8.6天，以上各指標均達標；病床使用率120.2%超標運作。
2、住院診療工作質量評定：
三級查房中主任醫師查房次數不夠，住院醫師查房部分不夠2次/日；危重病人仍有上級醫師查房次數不夠現象；住院病歷及病程記錄不能及時完成，出院病歷延遲歸檔現象仍未完全解決；部分病歷在格式和內容上仍有明顯缺陷；交接班仍有漏填現象；部分病例診斷記錄仍不規范；治療、搶救、手術與輸血質量基本達標。
3、住院病歷終末質量評定：
本年度我院為提高自身病歷質量，在院內檢查的同時也將病
歷多次送至外院檢查。結合院內外檢查，現評定如下：
住院在架病歷評定
2003年6月份開始，醫院加強了對我院住院在架病歷質量管理。2013年度共出院超3萬人次，我們抽查了約4000余份病歷，存在問題：病歷書寫及時性較差，上級醫生審簽不及時，病歷內涵質量下降，違規用藥（特別是抗生素）嚴重等等。各科室主任與各位醫師應對此項工作給予足夠的重視。年度考核累計扣款**元，主要以誡勉談話為主。
住院病歷終末質量評定
本年度共抽查住院病歷5230份。根據《江蘇省病歷書寫規范》的要求進行檢查。檢查結果：甲級病案率（90.53%），查到96份丙級病歷。現存在的主要缺陷是：缺術前上級醫師查房記錄；缺病程記錄；缺階段小結；缺輸血同意書及輸血同意書一般項目填寫不全（主要是同意書中各項輔助檢查不填）；病案首頁填寫不全；缺出院診斷或修正診斷；缺新入院患者連續三天病程記錄；缺術前上級醫師或手術醫師查房記錄；缺上級醫生簽字；缺輔助檢查；字跡潦草、不能通讀；非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委托書；應討論的病例術前討論記錄中無術中注意事項、手術可能出現的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求；以及診斷不確切、依據不充分，上級醫生查房無對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽等病歷內涵問題。已將檢查結果詳情向科室和醫生本人反饋，對部分病歷及時到病案室予以修正或補充了缺項，根據醫院有關規定予以經濟處罰達**元。
各科室丙級病歷統計：
科室
外
科
內
科
內
科
I
C
U
兒
科
五
官
科
傳
染
科
外
科
老
年
科
骨
科
內
科
腫
瘤
科
婦
產
科
例數
18
1
6
4
13
1
11
6
7
6
7
2
14
4、門、急診診療工作質量評定
門、急診醫生資歷基本達標；治療操作規范；侯診時間≤30分；醫療證明有專人管理；有突發重大災害事故應急處理組織與預案；急救物品完好；能做到合理檢查、合理用藥；24小時應診，執行首診負責制、?？茣\制度及傳染病管理制度，綠色通道暢通；門、急診診斷與出院診斷符合率>90%；院前急救3分鐘內能出車；危重病人化驗檢查能及時出結果報告。但門、急診病歷和處方書寫合格率尚達不到95% .
5、門診病歷質量評定
本年度共抽查了門診病歷**份，**份合格，合格率達93.33%；與上年度質量（93.33%）基本持平，尚未達到標準要求（標準合格率≥95%），仍需繼續加強門、急診病歷的規范化書寫。門、急診病歷書寫缺陷還是既往的一些老問題：即病歷封面未填寫、書寫格式不規范、無用藥情況、書寫過于簡單、缺藥物過敏史、甚至還有不寫門診病歷現象等。希望各級醫師繼續認真學習并執行《江蘇省病歷書寫管理制度》中有關規定。看病要填寫病歷，強化質量意識，認真、規范地書寫好門診病歷。
6、門診處方質量評定
本年度共抽查門診處方35789份，其中合格處方33061份,門診處方質量檢查合格率92.38%，較上年度檢查結果（91.89%）相比雖小幅提升，但仍未達到了上級衛生行政部門檢查要求標準（合格率95%）。希望各級醫生按照《江蘇省病歷書寫規范》、《江蘇省基本醫療管理制度》中“處方制度”及我院處方書寫要求，認真、規范地開具處方，要注意一般項目及診斷名稱的填寫、藥品通用名、劑型、規格及數量、用量用法、醫師簽字、配方人及核對人雙簽字等均不得缺項、漏項。特別是大處方問題，分解處方的現象屢禁不止；尤其提出的是，門診抗生素使用問題，距離門診處方抗生素使用率不得高于20%，還有不少的差距。門診處方質量考核扣款共計**元.
7、各種檢查申請單評定：
各種檢查申請單缺陷主要是現病史過于簡單、無體檢、主訴、診斷；個別醫師書寫潦草，難以辨認。各種檢驗、檢查報告單質量較好。各種檢查申請單考核合計扣款**元。
8、抗生素專項整治評定：
加大抗菌藥物臨床應用督查力度，嚴格落實獎懲措施。我院積極開展抗菌藥物處方、醫囑專項點評，每月平均抽查運行病例350份左右，占當月出院患者的13.3%左右。對患者主要診斷、手術、使用抗菌藥物品種、劑量、療程、微生物送檢等情況進行登記，并分析患者使用抗菌藥物的合理性。每月抽查10天處方，處方張數3000張左右。每月推出當月本院“住院病歷檢查情況及改進措施”以及當月“處方點評及分析”，通報活動開展和醫院、臨床科室抗菌藥物使用情況，對重點處方進行點評與公示，對不合理用藥醫生公示其抗菌藥物使用比例。對抗菌藥物督導檢查中發現的問題，我院采取了警示談話、個別談話、扣科室當月績效考核分、個人承擔全部違規藥品費用以及扣除科主任管理津貼等處理。一年來，通過抗生素專項整治活動，違規用藥形成扣款（包括其他超常規用藥）累計：**元。
9、實施臨床路徑評定：
本年度我院共實施19個學科51個病種的臨床路徑，各科室對相應病種相關指標進行收集、整理，對中途退出路徑的病例，科室應該組織病例討論，分析退出路徑原因及存在問題。對成功實施的病例，科室通過分析治療過程、患者轉歸情況、總體費用對比情況、患者滿意度及認可度等指標實施效果評價。分析可能存在問題：1.臨床路徑準入把關不嚴。主要原因是臨床醫務人員對臨床路徑相關政策、知識還不熟悉，對路徑準入標準不清楚，在判斷患者是否符合準入標準時，常常忽視合并癥的治療和疾病的轉歸變化。2.醫患溝通有待加強。臨床路徑的實施，也是加強醫患溝通的過程，我們部分醫護人員對于這一點缺乏深刻認識，不重視同患者交流，不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基本知識和實施目的，患者對診療基本方案和每日治療流程不清楚，嚴重影響了臨床路徑實施效果的評價和改進工作。3.能成功實施臨床路徑的病例較少，分析原因主要是臨床上純粹的單病種患者較少，多數病人都合并有其他疾病或有并發癥，無法按照路徑要求實施診治。
10、醫患糾紛評定：
今年一年度醫務科、投訴辦、醫患溝通辦以及護理部收到有效醫療投訴及處理的醫療糾紛，賠償金額**萬左右。其中不包括多起已經發生但尚未處理的醫療糾紛。
