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關鍵詞 復雜性肛瘺；切縫掛線術
肛瘺指的是肛管直腸及周圍皮膚形成一感染性通道，通常由內口、瘺臂、外口組成，內口多為1個，而外口可為多個。復雜性肛瘺多指通道外口位于會陰區皮膚，且瘺管壁纖維組織增厚、內覆蓋有一層肉眼組織形成肉芽腫性管道，經久不愈，反復發作[1]，需進行手術治療。筆者回顧總結了我院2008年7月~2010年10月收治的35例經切縫掛線術治療的復雜性肛瘺病例臨床資料?，F報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
選取我院2008年7月~2010年10月收治的35例經切縫掛線術治療的復雜性肛瘺病例為本組觀察對象。所有患者均根據我國肛瘺相關診斷標準明確診斷[2]，臨床上主要有流膿、從外口排出糞便、氣體，濕疹等。35例患者中男20例，女15例；年齡為19～65歲，平均為（39.7±10.4）歲；病程為8個月～10年，平均病程為（5.2±2.4）年。35例患者中復雜性肛瘺低位型8例，高位型17例，半蹄鐵型7例，全蹄鐵型3例。
1.2方法
所有患者均進行切縫掛線術治療。術前一晚35例患者均遵醫囑口服緩瀉藥，且術前進行灌腸?；颊卟捎玫臀挥材ね饣蜓椋趥扰P位下進行擴肛、直腸指檢，以探查肛瘺內口，并進行美藍試驗以查明內口位置、瘺道走向及周圍組織關系等。于內口對應肛緣外側作一手術切口，呈放射狀、約2.5cm長，并用探針從該切開進入且從內口穿出，切除內口并清除感染灶。于探針尾系一橡皮筋并將探針從內拉出，并將橡皮筋從經瘺管作對口引流。用刮匙將內外口間感染灶刮除，修正切口皮緣、沖洗創面、間斷縫合并包扎。術后每日用甲硝唑液沖洗瘺管、創口，至內口基本愈合時拔引流物，創口定期換藥直至愈合。所有患者均進行隨訪，隨訪期間密切觀察患者臨床療效、愈合時間及并發癥等情況。
1.3療效判定[3]
臨床治愈即肛瘺臨床癥狀及體征均消失，創口已愈合，且外口無分泌物、無壓痛。好轉即肛瘺臨床癥狀及體征均有所改善，但創口未見愈合，有壓痛并可見少量分泌物。未愈即肛瘺臨床癥狀及體征均未見明顯變化。 1.4統計學方法 本研究均經SPSS13.0進行數據統計描述。
2 結果 35例患者臨床治療效果較好，其中臨床治愈者13例，好轉者19例，未愈者3例，總治療有效率高達91.43%。所有患者均獲得6個月～2年隨訪，隨訪結果顯示創面愈合時間平均為（21.45±7.6）天。35例患者中除3例患者并發漏氣外，其余患者均未見失禁、漏液等術后并發癥，并發癥發生率為8.57%。
3 討論
肛瘺即直腸瘺，臨床上發病率較高，僅次于痔。肛瘺多見于20歲～40歲男性，這可能與男性患者皮脂腺分泌功能旺盛相關[4]。肛瘺根據其瘺管位置分為低位肛瘺、高位肛瘺等，根據其瘺外口復雜程度又分為單純性、復雜性肛瘺。其中復雜性肛瘺通常瘺管多、病變廣，治療上多采用手術治療，但傳統手術治療常造成周圍組織較大損傷，且術后愈合時間長，疤痕較大，正常功能受到影響甚至可發生移位、漏糞等術后后遺癥[5]。故我院開展了切縫掛線術治療復雜性肛瘺。
從本研究中可以觀察得到，35例患者臨床治療效果較好，其中臨床治愈者13例，好轉者19例，未愈者3例，總治療有效率高達91.43%，創面愈合平均時間為（21.45±7.6）天。而且，術后隨訪6個月～2年，35例患者除3例患者并發漏氣外，其余患者均未見失禁、漏液等術后并發癥，并發癥發生率為8.57%。這一研究結果充分表明了切縫掛線術治療復雜性肛瘺，治愈率高、愈合時間短，并發癥少，具有明顯優越性，是一種較為理想的治療方法。
同時，筆者在本研究中還得出如下兩點體會：（1）肛瘺內口準確定位是手術取得成功的關鍵。肛瘺內口的定位可通過指診、美藍試驗等確定。（2）徹底清除感染病灶腺是治愈肛瘺、縮短創口愈合時間的關鍵。術中壞死組織是否徹底清除、瘺管壁纖維組織剔除程度等也與術后創口恢復有直接關系。
4 參考文獻
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[3] 國家中醫藥管理局中華人民共和國中醫藥行業標準-中醫病證診斷療效標準[S].ZY／TO01.1-001，9-24.
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關鍵詞 艾滋病 病例 基層醫院
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.162
典型病例
例1:患者,男,56歲,因發熱、咳嗽、少痰、胸痛1個月余,在本院門診做CT提示肺部感染,化驗血糖7.43mmol/L,而于2008年11月17日以糖尿病合并肺部感染住內分泌科,1周后仍發熱,病情加重,復查肺部CT示兩肺彌漫性病變而轉呼吸內科。查體:體溫38.5℃,脈膊90次/分,呼吸22次/分,血壓120/70mmHg;神志清楚,精神可,消瘦,外周淋巴結不腫大,口角輕度潰爛,氣管居中,胸廓對稱,兩肺叩診清音,呼吸音增強,無明顯干濕性音;心率90次/分,律齊,無雜音,腹部及肢體檢查無何異;血常規白細胞6.3×109/L,中性粒細胞5.1×109/L,淋巴細胞0.7×109/L,單核細胞0.5×109/L,紅細胞3.51×109/L,血紅蛋白109g/L,血小板235×109/L,尿糖(+),血沉100mm/小時,3次痰中找結核菌均陰性,痰普通培養無細菌生長,心電圖竇性心律,腹部B超未見何異,肺部CT掃描(11月15日)兩肺散在點狀及片狀影,部分區域毛玻璃狀,(11月25日)兩肺彌漫性病變,分布尚均勻,考慮間質性肺炎,入科后先后給予頭孢他啶、阿奇霉素、左氧氟沙星、甲基強的松龍等治療,并輔以控制血糖治療,體溫基本得到控制,癥狀有所改善,12月5日肺CT掃描示病灶明顯吸收,但激素減量后,體溫又上升。12月14日轉入省醫院住院,查血常規白細胞2.8×109/L,尿蛋白(+),血小板80×109/L,免疫學檢查T細胞絕對計數下降,CD4(+),T淋細胞計算0.6×109/L,CD4/CD8 0.7,血清學檢查(出篩)HIV抗體陽性。初步診斷:艾滋病;肺部感染。住院1周病情急劇惡化而死亡。
例2:患者,男,55歲,因間斷發熱,咳嗽,胸悶,右胸痛2個月余,于2008年9月16日入院。入院前曾多次以一般感冒發熱診治,入院查體,體溫37.6℃,脈膊76次/分,呼吸23次/分,血壓120/80mmHg,消瘦,外周淋巴結不腫大,口腔黏膜輕度糜爛,氣管居中,胸廓對稱,右下肺觸診語顫減弱,叩診濁,呼吸音低,未聞及明顯音,心臟和腹部檢查無何異,肢體及神經系統檢查正常,入院后查血常規白細胞3.6×109/L,紅細胞3.5×109/L,血紅蛋白104.4kg/L,血小板145×109/L,肝功能ALT 68,γ-GT 191,AKP 145,ESR 55mm/小時,結核抗體陽性,胸片示右上肺硬化結節病灶,右側胸腔積液,肺CT示雙上肺結核可能性大,右側胸腔積液,三次痰找抗酸桿菌(-),胸水常規,淡黃,李凡他試驗陽性,白細胞250×106/L,紅細胞1×109/L,單核60%,粒細胞40%,胸水找抗酸桿菌(-)。
入院后考慮肺結核,結核性胸膜炎,經左氧氟沙星治療及抽胸水后,病情有所緩解,但考慮抗結核藥物過敏而轉上海某家醫院行脫敏治療也不成功。
11月25日轉入省肺科醫院住院治療,經血清學初篩,HIV抗體陽性,省疾控中心復查確診,目前正在保護性治療。
討 論
艾滋病(AIDS)的中文全稱是“獲得性免疫缺乏綜合征”,它是人類免疫缺陷病毒(HIV)所引起,這種病終身傳染。破壞人的免疫系統,使免疫功能部分或全部喪失,出現嚴重的機會性感染。有資料顯示[1],以無業和外出務工人員為主,男女比例為1.7:1,傳染途徑以性傳播為主,但這僅僅只是普遍現象。本2例患者均在50歲以上,機關工作人員,具有一定的特殊性,容易被一般醫務人員所忽視。艾滋病的臨床表現,潛伏期長,一般認為2～10年可以發展為艾滋病[2],HIV浸入人體后可分為4期,即急性感染、無癥狀感染、持續性全身淋巴結腫大綜合征、艾滋病,而目前CDC與世界衛生組織(WHO)提出HIV感染臨床分為三大類:即A類,包括原發臨床HIV感染(急性HIV感染)無癥狀HIV感染和持續性全身淋巴結腫大綜合征;B類為HIV相關細胞免疫缺陷所引起的臨床表現,包括繼發細菌性肺炎或腦膜炎、咽部或陰道念珠菌病、頸部腫瘤、口腔毛狀白斑、復發性帶狀皰疹、肺結核、特發性血小板減少性紫瘢,不能解釋的體質性病癥等;C類,包括出現神經系統癥狀,各種機會性病原體感染,因免疫缺陷而繼發腫瘤及并發的其他疾病。根據臨床特點,一般HIV患者大多數是B類情況時來醫院就診,很容易被繼發的疾病來掩蓋原發性(HIV),本2例患者就是如此,近60歲的男性機關工作人員,1例以糖尿病繼發肺部感染住院,另1例以肺結核,結核性胸膜炎,胸腔積液住院且經對癥治療后,癥狀均曾改善、好轉。這在一般基層綜合性醫院很易漏診,這引起我們今后足夠的重視。另外基層醫院醫務人員對HIV的總體認識不足,也出于對患者醫療隱私的保護。一般情況下不愿做HIV抗體的篩查,這也是導致誤診和漏診的原因。本2例患者在采集病史時均不便問及性生活史,導致不警惕HIV,因此,建議基層醫務人員要加強學習,全面提高對HIV病的認識。對一些慢性腹瀉持續性發熱,消瘦,口腔潰瘍因體質弱而繼發的肺結核、肺炎等,作HIV抗體初篩,以提高HIV病的診斷,早期切斷傳染源。艾滋病的肺部感染以各種細菌、真菌或原蟲為主。影像學表現有一定的特征性[3],一般病變范圍廣泛,以中、下肺多,肺尖可不受累,可能與通氣或血流量較少所致,呈小葉狀分布或融合成大片狀。本文例1為較典型的繼發肺部感染表現,但有時在基層醫院很難明確病原體,尤其是肺囊蟲病,這也是束縛基層醫務人員手腳,造成艾滋病的漏診原因。
參考文獻
1 劉莉,管小琴,吳小川.重慶市HIV/AIDS流行特征及合并感染分析.重慶醫科大學報,2007,32(6):632-634.
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【摘要】 目的 探討急診開放法膽囊切除術后引起膽漏的原因及預防措施。方法 回顧分析本院1998年12月至2008年12月540例急診開放法膽囊切除術后膽漏的臨床資料。結果 本組患者發生膽漏比例占1.85%，術后8例經腹腔引流，2例經膽腸Roux-en-Y式吻合，均治愈出院。結論 肝外膽管和迷走膽管損傷是急診膽囊切除術后引起膽漏的主要原因。建立通暢的腹腔引流或膽腸吻合是治療和預防膽漏的關鍵。
【關鍵詞】 急診開放法膽囊切除術 膽漏 預防措施
膽漏是膽道手術時由于疏忽或處理不當，造成膽道損傷后膽汁外漏進入腹腔，形成膽汁性腹膜炎、局部膿腫等不良后果的并發癥［1］，是膽道手術中較為嚴重的并發癥，特別是在急診開放法膽囊切除術時，膽囊、膽道解剖結構顯示不清楚或變異，加之術者技術因素更易造成膽漏的發生。本院1998年12月至2008年12月急診開放法膽囊切除540例，發生膽漏10例，發生率1.85%?，F結合臨床實踐，就減少膽漏發生、提高手術安全性進行分析討論。
1 臨床資料
本組發生膽漏10例，其中男7例，女3例，年齡45～78歲（平均62歲）。10例均為急性膽囊炎，其中并發膽囊結石6例。術后病理證實8例為化膿性膽囊炎，2例為壞疽性膽囊炎。10例膽漏中，2例為術中膽總管橫斷傷，8例為迷走膽管損傷。
2 處理及結果
發生膽漏10例術后均肝下放置腹腔引流管，其中2例術后當天從腹腔引流管內流出金黃色膽汁約150ml和200ml左右，術后第2天分別引出約600ml、800ml左右，經剖腹探查證實為膽總管橫斷損傷，行膽總管—空腸Roux-en-Y吻合術，治愈出院；另8例術后第2天至第5天腹腔引流管流出淡黃色膽汁樣液體，每天引流約100～200ml左右，因為急診手術，術中見炎癥較重，膽囊床處理困難，考慮為迷走膽管損傷，故行保守治療，保持引流管通暢，持續引流7～10d后拔管，治愈出院。
3 討論
3.1 膽漏發生原因 病理性解剖異常致肝外膽管損傷及膽囊床迷走膽管損傷，是急診膽囊切除術后引起膽漏的主要原因。急診膽囊切除多為化膿性膽囊炎，由于炎癥水腫、充血、脆弱、膽囊三角內解剖關系不清，或長期反復發作的慢性炎癥，使膽囊壁增厚、硬化，膽囊三角封閉無法游離，甚至膽囊結構發生變異扭曲與周圍組織器官形成致密粘連；膽囊管結石嵌頓時結石可部分進入肝總管及膽囊頸移行部形成一較大囊腔，被誤認為膽囊，其膽總管誤認為膽囊管被結扎切斷；另外，膽囊管過長或過短或匯入部位變異均可致肝外膽道損傷而引起膽漏。本組2例出現膽總管橫斷傷均為炎癥粘連重，合并膽囊結石，膽囊張力大，膽囊頸部結石進入肝總管與膽囊管移行部形成大囊腔，被認為膽囊而將膽總管當成膽囊管，作膽總管遠端結扎、近端切斷，由于炎癥水腫粘連重，術中未發現膽汁溢出，術后水腫減輕時發生膽漏，后因流出金黃色膽汁而非淡黃色膽汁樣液體，作二次剖腹探查，發現為膽總管損傷，且無法行膽管間吻合而行膽總管空腸Roux-en-Y吻合而治愈。另外，對迷走膽管認識不足，致其損傷而引起遲發性膽漏也不容忽視［1］。因迷走膽管是直接連接膽囊和肝內膽管的管道，其膽管開口處常位于膽囊體中下部，肝內常匯入肝右葉后段，管徑1～2mm，出現率為5%～30%，特別是較細的迷走膽管可能與纖維粘連帶一并切斷或電凝造成損傷后不易發現，對殘端未加以處理，導致膽漏。本組8例考慮為迷走膽管損傷引起膽漏。因為術后引流均為淡黃色膽汁性液體，而非全黃色膽汁，加之術中見膽囊化膿或壞疽，處理膽囊床時恐引起大出血，對膽囊床未徹底電凝，而應用凝膠海棉填塞壓迫致術中迷走膽管損傷未能及時發現，故認為比較符合迷走膽管損傷引起的膽漏。因術中放置腹腔引流，保持引流管通暢，從術后第2～5天發現膽漏后，每天均為淡黃色膽汁性液體，且逐漸減少，持續引流7～10d左右，引流管無液體引出，B超檢查無肝下積液而拔管，治愈出院。另外，還有學者認為：術中膽囊動脈有變異或導致大出血；盲目鉗夾電凝及縫扎也易誤傷膽總管或肝總管引起膽漏；術中熱力灼傷膽管壁繼發穿孔及膽總管下段血管叢受損致膽總管缺血穿孔等也均可發生膽漏。
3.2 膽漏的預防 掌握Calot三角的解剖及迷走膽管存在部位，術中遵循正規操作步驟等是預防膽漏的關鍵［2］。Calot三角分為膽囊頸管為中心的安全區及以三管匯合區為中心的危險區［3］，只能在安全區進行解剖分離出膽囊管，決不能在危險區解剖，術中盡可能辨清三管一壺腹（肝總管、膽總管、膽囊管和膽囊壺腹）的相互關系，對膽囊三角區腫大的淋巴結可確定為膽囊壺腹與膽囊管交界處的標志。應沿淋巴結與膽囊壺腹之間分離出膽囊管距膽總管0.3～0.5cm處切斷結扎膽囊管比較可靠安全，這樣可避免膽總管損傷。術中對膽囊床處理應常規沖洗后用干紗布按壓膽囊床，查看有無膽汁沾染，特別是對條索狀物的仔細查看，對一時難以確定的迷走膽管可通過以膽囊管殘端插管注入美蘭以幫助發現膽漏，及時電凝或結扎。有人認為電凝方法并不可靠，部分病人的焦痂術后仍可造成遲發性膽漏，故對可疑者應常規放置引流管，并局部應用纖維蛋白膠。小的膽漏可通過引流而自愈，對滲漏明顯者則應考慮肝外膽管損傷，對出現腹膜炎者要及時剖腹探查充分引流，盡量修補膽道或轉流膽汁，特別對術后腹腔引流應更加重視，它可能避免再次手術所帶來的損傷［4］。
總之，術者應正確對待每一例膽囊切除病例，特別是對急診膽囊手術，更應認真遵守正規的手術基本操作步驟，熟悉病理性解剖異常及重視對膽囊床迷走膽管的處理，以及保持通暢的腹腔引流，這些措施，在預防和治療膽漏中起有重要作用。
參考文獻
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目的：提高鉤蟲病檢出率，降低漏診誤診。方法：對大便隱血陽性標本，采用直接涂片法和飽和鹽水漂浮法找鉤蟲卵。結果：2010-2013年從被檢的大量的大便標本，大量隱血陽性的病例中，采用直接涂片法加上飽和鹽水漂浮法從其中找到鉤蟲卵120例，直接涂片法陽性僅20例，再用飽和鹽水漂浮法檢出陽性100例（直接涂片法陽性和陰性的標本再用飽和鹽水漂浮法做比較結果陽性率大有提高）。結論：對于大便隱血陽性標本采用直接涂片法加上飽和鹽水漂浮法能有效提高鉤蟲卵檢出率，降低漏診誤診，具有臨床實際意義。
關鍵詞：鉤蟲??； 飽和鹽水漂浮法； 大便隱血陽性； 降低漏診
【中圖分類號】
R195 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0284-02
鉤蟲病是鉤蟲寄生于人體小腸引起貧血、營養不良和胃腸功能失調為主要臨床表現的疾病。鉤蟲病是我國重點防治的五大寄生蟲病之一，是一種常見病，臨床表現為上腹不適，大便潛血，貧血等癥狀，常被誤診為胃炎，胃潰瘍病，導致長期治療失當。[1]目前臨床上的大便檢測一般采用直接涂片，此方法簡便但陽性率低，為了更好地防治鉤蟲病，當前對隱血陽性標本，均加做飽和鹽水漂浮法找鉤蟲卵，提高了鉤蟲卵檢出率，降低漏診誤診?，F和大家探討。
1 臨床資料
1.1 一般資料：碧湖衛生院2010-2013年，大量大便隱血陽性標本，其中經飽和鹽水漂浮法及涂片法找到鉤蟲卵，結合臨床表現確診鉤蟲感染者120例，其中男88例，女32例，年齡23-90歲，（其中50-76歲84例）平均年齡61歲。職業均為農民。120例中門診62例，住院58例。住院58例初診以誤診、漏診入院的有消化系統疾病9例，呼吸系統疾病14例，心血管疾病7例，外科系統疾病12例，泌尿系統疾病12例，腦挫傷4例。
1.2 臨床主要表現和癥狀 臨床主要表現腹脹，上腹部不適，惡心嘔吐，大便次數增多，便血性腹瀉等。輕度貧血（Hb90-110g/L）13例，中度貧血（Hb60-90g/L）73例，重度貧血20例，未出現貧血14例。
2 實驗室檢查
2.1 飽和鹽水漂浮法：按臨床檢驗管理與技術操作[2]，挑取糞便如花生米大小置于小瓶中加入小量飽和鹽水均勻攪拌，然后加飽和鹽水至瓶口，在液面上蓋上載玻片，靜置15分鐘，使蟲卵上浮粘附于玻片上，迅速將玻片反轉置顯微鏡下觀察。結果 120例標本中100例找到鉤蟲卵。
2.2 直接涂片法：生理鹽水2滴加于玻片上，多部位挑取糞便糊狀、帶粘液、帶血部分，注意刮取表面層，蟲卵較多，直接涂片3張置顯微鏡下觀察蟲卵。結果120例中僅20例找到鉤蟲卵。
2.3 血常規檢查，使用XE-2100血細胞分析儀，按說明書操作。結果107例紅細胞平均體積61fl-75fl，細胞變異指數CV18.9%-26.% ，血紅蛋白Hb34g/L-102g/L ，為小細胞低色素大小分布不勻性貧血；白細胞分類嗜酸性粒細胞比例增高占89%
3 治療情況
120例鉤蟲病患者按臨床用藥手冊[3]分別給阿苯達唑0.4g 頓服；甲苯咪唑一次100mg，一日2次連服3-4日；噻嘧啶一日1.2g-1.5g連服一周。30天后復查，重新使用飽和鹽水漂浮法檢查鉤蟲卵，結果114例為陰性，血常規檢查，貧血得到糾正，患者逐步恢復健康。6例仍需要復查，治療。
4 討論
鉤蟲病是農村常見病，農民仍有一定的感染率，也是引起消化道出血的主要原因[4]。鉤蟲引起的貧血屬于小細胞低色素為典型的缺鐵性貧血。[5]鉤蟲病可引起腸道出血、滲血。大便中找到鉤蟲卵即可確診鉤蟲病或鉤蟲感染。大便隱血陽性患者加用飽和鹽水漂浮法能降低鉤蟲病漏診誤診率。
大便隱血試驗陽性并伴有貧血的病人，應想到鉤蟲病，及時做糞便蟲卵檢查，而鹽水漂浮法較直接涂片法陽性率高得多。鉤蟲病表現具有不典型性，診斷仍然不夠理想，應提高對易感人群的警惕性，對常赤足下田地農民，出現貧血，胃腸道功能失調應考慮鉤蟲病可能，及早檢查以確診。大便直接涂片法陽性率較低（每毫升糞便中鉤蟲卵在400個以上才易檢出）。采用飽和鹽水漂浮法鉤蟲卵檢出率可提高5-6倍[6]。反復多次查找鉤蟲卵能提高檢出率。
本文患者中老年人84例，鉤蟲病感染率與年齡正相關，反映了人體對鉤蟲不能產生有效的保護性免疫反應[7]。防控鉤蟲病要采取綜合措施[8]，積極治療鉤蟲病患者和帶蟲者，加強糞便管理，搞好環境衛生，加強對易感人群的保護，普查普治，徹底消滅感染源。
隨著醫療衛生水平的發展和提高，我國鉤蟲發病率下降，對疑似病例，大便隱血陽性標本直接涂片法加用飽和鹽水漂浮法能有效提高鉤蟲病檢出率，具有臨床實際意義。
參考文獻
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元彪，元華，元秋是師兄弟關系，是香港七小福成員。
香港七小福是京劇名武生于占元20世紀60年代在香港開辦中國戲劇研究學院時所收的7位門生的總稱，是一個戲班。七小福戲班成員是元龍本名洪金寶、元樓本名成龍、元彪、元奎、元華、元武本名周元俊、元泰、元秋、元慶本名袁和平、元德、元俊、元彬、元振、元寶等。
七小福由來源于于占元在一次京劇表演中，選了元龍、元樓、元彪、元奎、元華、元武、元泰七人擔任七小福的主角。因為演出非常成功，于占元便借此組了個七小福戲班，既讓徒弟們多增加些演出經驗，又可賺些錢財。
1971年，由于于占元的戲曲觀眾大量流失，于占元便把中國戲劇研究學院解散，七小福戲班里的各師兄弟只好各自謀生。
（來源：文章屋網 ）