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江蘇省鎮江市中醫院麻醉科，江蘇鎮江 212003
[摘要] 目的 比較地佐辛和布托啡諾預防腰硬聯合麻醉下婦科手術寒戰反應的效果。方法 該研究以2012年1月—2014年7月的60例擇期在腰硬聯合麻醉下行子宮全切除術或子宮次全切除術或附件切除術的患者為研究對象，隨機分為D組（地佐辛n=20）、B組（布托啡諾n=20）、S組（生理鹽水n=20），D組靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，B組靜脈注射布托啡諾0.02 mg/kg，S組靜脈注射生理鹽水5 mL，觀察3組患者圍手術期平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、評估寒戰級別及用藥后不良反應。結果 3組患者圍手術期血流動力學平穩，D組用藥前后MAP （85.4±5.6）mmHg及HR（75±16.0）bpm未發生明顯變化，B組用藥前后MAP（85.3±4.8）mmHg及HR（73±17.0）bpm未發生明顯變化，S組用藥前后MAP （85.7±6.2）mmHg及HR（75±16.0）bpm也未發生明顯變化；D組和B組寒戰發生率與S組比較顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）；B組嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐及呼吸抑制的發生率明顯高于D組與S組（P<0.05）。結論 地佐辛和布托啡諾均可有效預防腰硬聯合麻醉下婦科手術寒戰反應，但地佐辛的不良反應少。
關鍵詞 腰硬聯合麻醉；寒戰；地佐辛；布托啡諾
[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（b）－0130-02
[作者簡介] 馮云天（1979-），男，黑龍江肇源人，本科，主治醫師，研究方向：臨床麻醉。
婦科手術以椎管內麻醉為主，椎管內麻醉又經常應用腰硬聯合麻醉，但應用該麻醉方法下患者寒戰發生率較高。劇烈寒戰使患者極不舒服，不僅影響手術操作，還可引起機體耗氧量增加，干擾圍術期生命體征的監測。目前臨床上常用一些阿片類鎮痛藥物預防和治療寒戰，布托啡諾就是其中之一，何忠強[1]等研究發現布托啡諾在丙泊酚麻醉的無痛人工流產術中鎮痛鎮靜效果好。張宏[2]等研究發現布托啡諾與曲馬多用于剖宮產腰硬聯合麻醉術后病人使用PCA，布托啡諾組VAS評分明顯低于曲馬多組，且用藥后2 min內寒戰治療有效率布托啡諾組明顯高于曲馬多組。因為布托啡諾鎮痛、鎮靜及抗寒戰效果明顯，所以已經廣泛用于臨床，但嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應時常發生。該研究自2012年1月—2014年7月觀察了使用地佐辛和布托啡諾來預防腰硬聯合麻醉下婦科手術寒戰反應的效果?，F報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇60例擇期在腰硬聯合麻醉下行子宮全切除術，子宮次全切除術，附件切除術的患者，年齡30~60歲，平均（46±8.5）歲，體重45~75 kg，平均（60±10.5） kg，術前ASAⅠ級15例，ASAⅡ級45例，亦無合并嚴重心、肺、腦等重要器官疾患。術前體溫正常，未服用影響體溫及能量代謝藥物。將患者隨機分為D組（地佐辛組）、B組（布托啡諾組）、S組（生理鹽水組），每組20例。各組在年齡、體重等一般資料差異無統計學意義，具有可比性。
1.2 治療方法
3組患者術前30 min均給予苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg肌內注射，進入手術室后，留置針建立靜脈通道，在左側臥位下于L2~3間隙行腰硬聯合麻醉，蛛網膜下腔注入1%鹽酸羅哌卡因13~15 mg，10~15 s左右注完，放置硬膜外導管，調節麻醉平面至T6~S5。患者平臥，D組地佐辛（國藥準字H20080329）0.1 mg/kg稀釋至20 mL約3 min靜脈注射完；B組布托啡諾（國藥準字H20020454）0.02 mg/kg稀釋至20 mL約5~10 min靜脈注射完；S組靜脈注射5 mL生理鹽水。常規面罩吸氧，保持血氧飽和度在98%以上。術中輸注室溫環境中的液體，手術室溫度控制在（24±2）℃。根據血壓調整輸液速度，當收縮壓小于90 mmHg時靜脈注射8~10 mg麻黃堿；心率小于55次/min靜脈注射0.3~0.5 mg阿托品。
1.3 觀察記錄
持續監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR），如果用藥后MAP、HR發生明顯變化則記錄下相關改變，如果未發生明顯變化則記錄MAP及HR的平均值。記錄患者寒戰級別，寒戰分級按Wrench分級： 0級：無寒顫；1級：豎毛和（或）外周血管收縮和（或）外周發紺，但無肌顫；2級：僅一組肌群肌顫；3級：一組以上肌群肌顫；4級：全身肌顫。記錄嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐及呼吸抑制的情況。
1.4 統計方法
所有數據用spss 13.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
D組、B組和S組患者用藥前后的平均動脈壓、心率未發生明顯變化。
3組患者的寒戰發生率及寒戰程度分級，預防性用藥組麻醉后寒戰的發生率及寒戰程度與對照組相比均顯著降低（P<0.05），見表1。
B組嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐及呼吸抑制不良反應的發生率明顯高于D組、S組（P<0.05），見表2。
3 討論
寒戰是椎管內麻醉后一個常見的并發癥，發生率約為30%[3]。椎管內麻醉后寒戰的發生機制尚未完全清楚，其機制可能是：機體被阻滯節段血管擴張，導致大量熱量散失，機體為代償熱量的大量散失而發生寒戰反應。由于患者處于清醒狀態，當術中發生寒戰反應，出現不能自控的肌肉顫抖，對監測患者的血壓、心率、血氧飽和度等生命體征產生極大的干擾?；颊邥械娇謶?，對手術更加緊張痛苦，還可能對患者心理造成創傷；另外，寒戰使機體代謝率顯著升高，機體耗氧增加，CO2和乳酸增加，機體通過加深呼吸和增加心臟作功代償，心功能不全的患者會有心律失常、心肌缺血的風險。因此預防和有效控制寒戰對圍術期保證患者生命安全非常重要。
治療腰硬聯合麻醉后寒戰，目前尚無標準方案，右美托咪定、選擇性抗膽堿藥物長托寧等都可以預防和治療圍術期患者寒戰反應[4-5]?；旌闲桶⑵荏w激動-拮抗劑布托啡諾和地佐辛近幾年也常常被臨床用于預防和治療寒戰反應。地佐辛是一種人工合成的新型鎮痛藥，主要激動κ受體，有較弱的μ受體活性，常用于圍手術期鎮痛[6]。國內有學者研究證明，肌內注射地佐辛5 mg可有效預防蛛網膜下腔麻醉后經尿道前列腺電切術患者圍手術期寒戰反應，可以降低蛛網膜下腔麻醉后患者圍手術期寒戰的發生率和嚴重程度，具有術中鎮靜效果好、不增加患者心率等優點[7]。該研究中D組、B組寒戰發生率分別為5%和10%明顯低于S組的40%，表明地佐辛和布托啡諾均可有效預防腰硬聯合麻醉下婦科手術的寒戰反應。所以地佐辛除了鎮痛、鎮靜外，還可以預防和治療寒戰反應。地佐辛和布托啡諾藥理作用相似，都是主要激動κ受體而發揮抗寒戰作用，因此二者抗寒戰反應的作用相似。布托啡諾除了激動κ受體，對μ受體有激動拮抗的雙重作用，還對δ受體有一定的激動作用，激動作用強度 κ：μ：δ=25：1：4。地佐辛主要激動κ受體，對μ受體也有激動拮抗的雙重作用，沒發現有δ受體活性。觀察中可見，它們對血流動力學影響小，平均動脈壓和心率波動不大，能夠維持血流動力學穩定。地佐辛出現的不良反應如惡心嘔吐，呼吸抑制等[8]明顯少于布托啡諾，特別是惡心、嘔吐更少，這可能是地佐辛拮抗μ受體的作用更強，阻斷了因μ受體興奮而引起的惡心、嘔吐，另外，布托啡諾還有一定的δ受體活性，激動δ受體可致胃腸道平滑肌痙攣，所以更易發生惡心、嘔吐。嗜睡、頭暈的發生多少可能與布托啡諾和地佐辛對大腦皮層覺醒中樞的抑制強度有關。呼吸抑制發生例數多于地佐辛可能與布托啡諾還對δ受體有一定的激動作用有關，激動δ受體會產生一定的額外的呼吸抑制作用。這些不良反應隨著患者年齡的增長可能表現的更為明顯。綜上所述，地佐辛與布托啡諾均可有效預防腰硬聯合麻醉期間寒戰的發生，地佐辛的不良反應發生率更低，更具實用價值。
參考文獻
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1、糯米醋是以優質糯米為主要原料，利用生物工程及傳統工藝釀造的一種新型保健醋。它含有人體所必需的18種氨基酸、維生素及鐵、鋅、鈣等微量元素。
2、本品具有滋味鮮美、口感純正、酸甜適中、醋香濃郁、香氣柔和之特點，經省級專家鑒定，填補了國內空白，糯米醋具有防治糖尿病、肥胖癥、擴張血管、降低血壓、防止動脈硬化和防止衰老、美容護膚、消除疲勞等藥用功能。
（來源：文章屋網 ）
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【關鍵詞】 糖尿病，2型；甘精胰島素; 低血糖
Comparison of Therapeutic Effects Between Glargine and Novolin N Combined Respectively with Glimepiride in Type 2 Diabetes Mellitus HAN Chun-sheng, Department of Endocrinology, Third Affiliated Hospital of Qiqihaer Medical College, Qiqihaer, 161000, China
【Abstract】 Objective To study comparison of therapeutic effects between glargine and Novolin N combined respectively with glimepiride in type 2 diabetes mellitus.Methods Fourty two patients with type 2 diabetes in plasma glucose poorly controlled（HBA1c>7.0 %）with treatment of oral hypoglycemic agents at least three months, free choice by oneself，injected glargine or Novolin N before sleep combined with treatment of glimepiride 2~4 mg in the morning once every day for 16 weeks. The changes of FPG和HbA1c levels before and after the treatment were compared between glargine group and Novolin N group, and differences between the two groups were evaluated.Results By 16 weeks, the mean value of HbA1c in glargine group and Novolin N group decreased respectively 1．9±0．8% and 1．8±0．9%(P=0．6864), the mean value of FPG decreased respectively 3．5±1．4 mmol/L和3．1±1．5 mmol/(P=0．4373), there were no significant difference at efficacy between the two groups. The numbers of symptomatic hypoglycaemia (6/14vs14/6; P=0．0105) and incidence of hypoglycemia at night(6vs31;P=0．0040) decreased significantly in glargine group compared with Novolin N group. Conclusion The present study showed that patients with type 2 diabetes in plasma glucose poorly controlled with treatment of oral hypoglycemic agents can be well controlled by injection of glargine or Novolin N before sleep combined with treatment of glimepiride 2~4 mg in the morning once every day. The efficacy in two methods of injection with glargine or Novolin N is similar, but treatment of glimepiride is lower in incidence of hypoglycemia thus much selective advantage than Novolin N.
【Key words】 Diabetes mellitus; Type 2; Glargine; Hypoglycemia
目前糖尿病在世界各處蔓延，糖尿病是終生病，其中2型糖尿病占90％～95％，2型糖尿病的發病基礎是胰島素抵抗和β細胞功能障礙，嚴格的代謝控制和HBA1c達標能夠延緩糖尿病慢性并發癥的發生和發展。隨著病程的延長和病情的發展，β細胞功能障礙會進一步加重，僅采用單純飲食、運動方案或加用口服降糖藥物治療仍不能使血糖獲得良好的控制，常需要聯合應用胰島素才能長期使血糖平穩、HBA1c達標。本文觀察甘精胰島素對照諾和靈N與格列美脲聯合治療2型糖尿病口服降糖藥無效患者40例，比較兩種胰島素的臨床效果。
1 患者與方法
1．1 病例選擇 選擇2006年1月至2007年12月期間就診于齊齊哈爾醫學院內分泌門診，按照WHO診斷標準確診的2型糖尿病，應用磺脲類或/和二甲雙胍治療至少3個月以上，血糖控制未達標(FPG>7．0 mmol/L,HBA1c>6．5%)患者。排除正在應用或曾經應用胰島素治療，妊娠及哺乳期婦女，糖皮質類固醇治療以及有嚴重的肝、腎疾病的患者。
1．2 方法 采用開放性、自身對照胰島素治療研究，患者根據個人意愿自由選擇甘精胰島素或諾和靈N，保持原有的飲食、運動狀況和口服二甲雙胍治療，口服各種磺脲類的患者均改用格列美脲，不改變原有口服其他藥物治療如降壓、調脂藥治療方案。無論患者自愿選用甘精胰島素治療(甘精胰島素組)或諾和靈N治療(諾和靈N組)，均由同一名糖尿病專科醫生指導胰島素治療劑量調整，睡前注射一次甘精胰島素或諾和靈N和早晨口服格列美脲2~4 mg口服降糖藥。要求患者治療期間必須填寫“日記”，記錄自測血糖值、用藥劑量時間和低血糖反應情況。每1～2周隨診調整胰島素或格列美脲劑量。以胰島素治療前最后一次FPG、HBA1c等數值和16周研究終點時的FPG和,HBA1c等數值為本文研究的主要觀測資料。
1．3 統計學方法 全部數據都以均值±標準差(x±s)表示,治療前后的比較和兩組間的比較均采用學生t檢驗。
2 結果
2．1 甘精胰島素組與諾和靈N組臨床基礎資料的比較: 兩組患者除性別和身高之間有顯著性差別(P0．05)，見表1。
2．2 甘精胰島素組和諾和靈N組治療前后臨床資料的比較: 無論是甘精胰島素組或是諾和靈N組采用胰島素治療16周后的FPG(mmol/L)水平和HBA1c(%)水平都較治療前有顯著性差異(P0．05)，見表2。
2．3 甘精胰島素組與諾和靈N組治療16周時臨床資料的比較：兩組間FPG(mmol/L)水平、HBA1c(%)水平、FPG達標率、HBA1c達標率、BMI(kg/m2)和胰島素劑量(IU/d)之間的比較均無明顯差異(P>0．05)。甘精胰島素組的體質量(kg)較諾和靈N組增加(P=0．038 9)，這與甘精胰島素組患者的基礎身高體質量較高有關，見表3。
2．4 甘精胰島素組與諾和靈N組治療前后變化值的比較: 兩組間治療前后在FPG(mmol/L)水平、HBA1C(%)水平、體質量(kg)和BMI(kg/m2)方面都基本相同(P>0．05)，而甘精胰島素組發生癥狀性低血糖的人數(P=0．010 5)和發生夜間低血糖的人數(P=0．002 5)比諾和靈N組明顯減少，癥狀性低血糖次數(P=0．002 6)和夜間低血糖次數(P=0．004 0)也顯著減少，見表4。
3 討論
甘精胰島素是人胰島素類似物，在人胰島素B31-B32-增加了2個精氨酸，A21位由甘氨酸替代天門冬氨酸。甘精胰島素獨特的結構使臨床應用中能夠從六聚體分解為二聚體和單體的時間延長，從而能注射一次作用24 h。歐洲糖尿病研究學會(EASD)美國糖尿病協會(ADA) 2008年共識[1]指出：對于生活干預加用1種口服降糖藥控制血糖不佳時, 加用基礎胰島素治療效果最好。甘精胰島素每天注射一次可起到平穩、持久的降低血糖的作用，與正常人體自身分泌的基礎胰島素相似。甘精胰島素具有以下特點：①皮下注射后甘精胰島素的吸收類似于生理狀態下的基礎胰島素分泌模式，平穩而無峰值；②每天注射一次，有效作用時間可持續24 h以上；③不同注射部位的吸收變異小；④甘精胰島素溶液不是混懸液，注射前不需搖勻。試驗治療發現[2]甘精胰島素治療糖尿病低血糖發生率低，特別是夜間低血糖明顯低于中效胰島素。
本研究的主要目的是在口服降糖藥控制不佳的2型糖尿病患者中觀察比較甘精胰島素 (每晚睡前一次)加用格列美脲和諾和靈N（每晚睡前一次）加用格列美脲的療效，同時觀察兩種治療方案的低血糖發生率。本文入選2型糖尿病患者40例，研究過程中沒有發生嚴重不良事件，無人中途退出。兩組用藥的依從性無顯著差異。研究結果顯示治療16周后，在甘精胰島素組和諾和靈N組的HbA1c值分別下降1．9%±0．8%和1．8%±0．9%(P=0．6864)，空腹血糖水平分別下降（3．5±1．4）mmol/L和（3．1±1．5）mmol/L(P=0．4373)，兩組間差異均無統計學意義，說明兩種治療方法的療效大致相同。通過患者記錄低血糖反應人數和次數的分析，發現甘精胰島素組發生癥狀性低血糖人數(P=0．0105)和夜間低血糖次數(P=0．004 0)顯著低于諾和靈N組，與以往文獻報道一致[3,4]。另外，研究顯示治療16周后，甘精胰島素組和諾和靈N組BMI分別較基線值升高（0．5±0．9）kg/m2和（0．5±1．2）kg/m2(P=0．686 4)，體質量分別增加（1．5±2．4）kg和（1．23±3．1）kg(P=0．779)，兩組間均無顯著性差異。在本文甘精胰島素和諾和靈N引起的體質量增加的趨勢與以往同類性質藥物的影響相似。甘精胰島素組FPG達標率、HBA1C達標率(0．6±0．5vs0．5±0．5， P=0．355 0)優于諾和靈N (0．4±0．5vs0．3±0．4， P=0．107 7)，但兩組間無統計學差異。
4 結論
甘精胰島素睡前注射一次和早晨口服格列美脲2～4 mg聯合應用可使單純口服降糖藥控制不佳的2型糖尿病患者的血糖和HbA1c得到進一步改善。治療16周后HbA1c和FPG的達標率比較：甘精胰島素組優于諾和靈N組，夜間低血糖事件的發生率明顯低于對照組。甘精胰島素這種聯合用藥方法對2型糖尿病患者具有良好的耐受性,因此更具選擇優勢。
參考文獻
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關鍵詞：關心；德育理論；學校德育
關心德育理論是由美國諾丁斯提出并建立的，她將關心倫理學應用于教育領域，圍繞“教育學生學會關心”這個主題，對教育的整個領域的改革提出了建設性的主張，如重視德育整體教育、強調學生生命差異、關注師生關系對學生關心意識和能力的培養等等。由此，她建立了關心教育理論。關心教育理論是以培養有能力、關心人、愛人也值得人愛的人為主要目的；以關心主導學校課程；以“榜樣、對話、實踐、認可”為道德教育的基本途徑，這種以關心為主題的德育理論對我國的學校德育的實踐性具有重要的價值。
一、諾丁斯關心道德教育理論概述
（一）“關心道德教育理論”的釋義
諾丁斯認為，關心是一種觀點和態度，它由記憶、情感、能力等多種心理成分構成，并且使各種成分處于被激活的狀態。諾丁斯提出，“關心最重要的意義在于它的關系性。關心意味著一種關系，它最基本的表現形式是兩個人之間的一種連接或接觸”。[1]在《學會關心――教育的另一種模式》一書中，諾丁斯批判了人們長期以來所信奉的教育理念，她論述了一種新的道德教育理論或者說是一種新的德育模式――關心道德教育理論，并提出教育的首要目的應該是培養有能力、關心人、愛人也值得人愛的人。她認為要達到這一目的，應該重視一系列不同形式的關心：關心自我、關心最親近的人，關心所有與自己有關的或沒有關系的人，關心非人類的生命，關心人類創造的物質世界，關心環境，關心意識形態的知識。[1]她想通過構建的關心德育理論在培養學生如何真正“愛”人的同時能促進他們的智力發展，使得他們成為“關心型”的人。
（二）關心道德教育理論的主要內容
1.對學生的個體生命和主體感受予以尊重和關注
諾丁斯認為，教育者不應該從教育大綱或整齊劃一的教育目標出發約束或拔高學生，相反，教育者應該走進千差萬別的學生的生命世界，要時刻用學生的眼睛去觀察，用學生的心靈去感受。在知識教學中，教師應該允許學生基于多元智能、各異的興趣和知識背景對學習材料有不同的感受和不同層次的理解。諾丁斯認為，對于教師來說，關心始于他（她）的關心行為，完成于學生的被關心感受。當我們進行關心時，應該考慮到他人的觀點、他人的需要以及他人對我們的要求。我們的關心行為應該與他人的需要、愿望及其在特定情景中的客觀因素相關聯。諾丁斯關心德育理論體現了一種平等、尊重學生的教育理念。
2.主張創建連續、協作的關心環境
諾丁斯認為關心是具體的、情景性的，教育中的關心與周圍的環境密切相關。學校應該把自身變成一個更開放的地方，家長和社區的其他成員都可以在教師的邀請下自由地參與學校的教育活動，這樣可以促進關心的互動。同時要讓學生感受到在學校的穩定性，是一種歸屬感，建立一個能持續經營關心氣氛的教育環境。諾丁斯認為，要把關心德育看作社區性的事業，要獲得全社會的人的支持和參與，因此只有當學校、家庭、社區協作起來，教師、家長和其它社區成員協作起來，并把關心作為首要目標時，關心德育才能取得良好的效果，才能培養出關心的人，才能建立一個關心的環境氛圍。
3.強調教師的榜樣作用
諾丁斯認為，教育體現在教師與被關心者的關系中。在這一關系中，教師并不是單純地教給學生實施關心的原則和方法，而應以自身的行為展示如何關心，讓學生感受到“關心”的內涵。“教育是人與人心靈上的最微妙的相互接觸?！盵2]在我們現行的德育中，學生常會感到教師所講授的內容與他們所踐行的并不一致，這種言行不一的情況非但無法產生良好的德育效果，反而會在無形中起到反作用，讓學生抵觸德育或是陽奉陰違地踐行。有效德育的關鍵在于，教師是通過“行”道德而不是“講”道德來塑造學生的道德品質，通過榜樣作用與學生的親身體驗，讓他們學會如何接受和給予關懷要比抽象的灌輸和說教有用得多。[3]
二、諾丁斯關心道德教育理論的局限性
諾丁斯的關心教育理論尚處于發展中，關心德育理論主要關注了被關心者對關心關系的構成性貢獻，這種認識相對于學生在德育活動中的被動接受者的認識有了很大進步，代表了一種平等、尊重學生的教育理論。但是，只強調被關心者對“關心”的承認還是不夠的，還應達到讓被關心者愿意接納的水平，才能保證這樣的關心是被理解的和道德的，否則依然會有諸如“我知道你是為我好，但是……”這樣的問題存在，依然不能徹底解決道德教育中的強制問題。因此，我們必須批判地吸收諾丁斯的關心德育理論中優秀思想，來加強我國學校德育的建設。諾丁斯關心德育理論的局限性主要有以下四個方面：
（一）實施起來困難，現行教育制度不允許
諾丁斯關心德育理論主張圍繞關心主題對整個教育領域進行改革，在教育目的、內容、方法、師生關系、教師培養、學制、學校規則等各方面提出了有建設性的主張。然而，這些變革聽起來容易，真正實施卻很難，所需的課程變化就更加困難。關心主題很難正式納入正規課程，不是學生不需要，也不是教師沒有注意到，而是現行的過于注重科技知識的教育使其無法立足，目前我國學校教育更加注重智育輕德育，即使在逐漸踐行德育的過程中真正納入關心主題還比較困難，隨著市場經濟的發展，競爭性對學生也產生重要影響，這都影響著關心德育的貫徹實施。
（二）不可能在德育中獨擋一面
一方面，諾丁斯關心教育理論是以女性關心倫理學為理論基礎的，在道德判斷上，更多考慮地是愛和關懷，依靠道德直覺。但是，男性傾向的公正倫理強調公正原則和個人權利，在處理問題時從普遍抽象的道德原則出發，運用邏輯推理和分析，這在學生的品德構建中，也是必不可少的。另一方面，教化的本意并非壞事，它可以通過灌輸真、善、美的知識與信念來建立人的理性素養并達到德育的目的。
（三）就我國而言，人口眾多，能否關心過來
我國是一個人口大國，在我國的學校教育中教師要教很多學生，把關心納入德育體系固然是好事，但是在踐行關心的時候，這種關心如何分配？以什么樣的標準分配？如果按照老師喜好關心同學，勢必會使另一部分沒有被關心到的同學感覺被孤立和不平等，從而導致學生厭倦學習等新的問題出現。當老師想達到平等關心同學的時候，面對很多同學能否關心過來？因此，在我國目前人口過多的情況下，實施以關心為主題的德育在關心的分配問題上有一定的局限性。
三、諾丁斯關心道德教育理論對我國學校道德教育的啟示
（一）重視并加強道德情感教育
諾丁斯認為，道德情感高于道德認知，認知是為情感服務的。因此，應把情感作為道德教育的核心目標，重視并加強情感教育，例如在德育的內容上，不僅要注重感知覺、概念、判斷、推理及邏輯認識和實踐能力等理性因素，更要關注情感、意志、直覺、靈感、需要、信念等非理性因素；不僅要注重既定美德和道德規范的傳授，更要注意與學生的生活世界相連，關注學生所關心的、現存的一些重大問題。[4]在德育的方法上，不僅在正規的課程中進行情感教育，還應把它滲透到學生生活的方方面面，通過師生、生生之間的活動和交往，轉化為精神溝通、交往和理解的“我――你”關系，增強德育的情感性和生命活力。
（二）加強道德教育環境的整合性
家庭教育、學校教育和社會教育是教育的三大組成部分。盡管它們各有各的特點、作用及運行方式，但它們的目標卻是相同的，都是為了造就人、培育人。因此，為了實現其共同的目標，三者應相互支持、密切配合。我國學校在建構大德育網絡時，應讓教師的教育走出教室、學校，走向社會，讓教師積極主動參與學生的生活世界，將自己置身于社會現實生活中，通過各種有效的方式對學生進行教育，積極爭取校外人員如家長和社區其他人員的積極配合、幫助，并堅決抵制社會、家庭環境中的消極影響。同時，學校德育應對外開放，讓家長、社區其它成員的作用延伸進學校，教室之中。他們應不時地被邀請進學校，或監督學校的工作、或領導學生的討論、或參與學生的活動。
（三）培養關心型教師
諾丁斯認為，要想使教師能夠勝任培養會關心的學生這一任務，教師在教育的過程中必須以關心者的身份出現，而不是作為訓練者或指導者。因此，首先教師應更新觀念。教師要與學生平等相處，認可學生，相信學生；教師不僅把關心引入正規的課程，既教書又育人，而且深入學生的生活世界，在各種活動和交往中對學生進行潛移默化的教育。其次，重建教師的知識結構體系。教師應盡量做好滿足學生各方面求知的知識準備，從而有效的承擔起教書育人的使命。這就要求不僅是某一領域的專才，還應是通曉人類生活、生存及其環境的一切基本知識的通才。總之，只有關心型的教師，才能培養出關心型的學生，這就要求在教師的培訓教育中也以關心為主題，從而為培養關心型的學生這一使命服務。
在我國新課程改革深入發展的今天，在我國市場經濟蓬勃發展的當下，想要開拓學校德育改革的新思路，想要切實提高學校德育的有效性，想要建構適合的學校德育發展模式，內爾?諾丁斯的“關心德育理論”所含的理論意蘊和現實價值恰恰對于這些問題提供了一種全新教育思維和策略。
參考文獻：
[1]內爾?諾丁斯，于天龍譯.學會關心――教育的另一種模式[M].北京：教育科學出版社，2003.
[2] [蘇]蘇霍姆林斯基.關于教育倫理的一封信[J].教育研究，1983，（8）.
于小諾范文6
1940年6月28日，尤努斯出生在孟加拉吉大港的一個中產階級家庭。父親是當地有名的珠寶商，母親是位接受過良好教育的知識女性，對窮人總是懷著一份同情心。這對尤努斯影響很大。1961年，尤努斯獲得達卡大學碩士學位，后申請到富布賴特獎學金，到美國的范德比爾特大學深造。1969年尤努斯獲得經濟學博士學位，此后在田納西州立大學經濟學系當副教授。1972年，孟加拉國獨立剛剛一周年，他毅然回國，在吉大港大學擔任經濟學教授。
在此后的多年時間里，尤努斯通過自己的專業知識和不斷的實踐，幫助很多的窮人獲得銀行的貸款，從而使他們能夠擴展自己的生計，從此不再受高利貸的困擾和盤剝。同時，還發展了自己的事業――“格萊珉工程”。1983年，政府正式批準尤努斯成立格萊珉銀行。
格萊珉銀行是世界金融史上第一個屬于窮人的草根銀行，其客戶主要是650萬窮人，其中貧窮婦女要占到96%。更讓經濟學界感到不可思議的是，格萊珉銀行竟然向乞丐提供貸款，還不收取分文利息。在尤努斯看來，與其向乞丐施舍，不如給他們錢并指導他們做生意。在尤努斯的指引下，大約有6萬多乞丐參加了這個項目，并使這些乞丐變成了自食其力的推銷員。
大家知道，一般的商業銀行發放貸款是需要抵押物的，這樣做一方面可以減少因為信息不對稱而產生的逆向選擇和道德風險，保證借款人以最理性的方式使用貸款。同時，當貸款人違約時，銀行可以通過出售抵押物來彌補壞賬損失。尤努斯的格萊珉銀行不要求抵押，那么他是如何應對違約的呢？尤努斯如何做到98%的還款率呢？
原來格萊珉銀行有一套精心設計的管理模式：需要借貸的農民，自愿以五戶為一個單位，組成小組一起貸款，然后各自拿到一定數額的小額信貸。在這期間，他們要共同承擔風險，互為擔保人，每周或每月定期還款。假如一家因故沒錢還了，其他四戶要幫他還貸。那么“五戶聯?！边@個看似簡單的制度設計，妙在何處？
首先，為什么很多金融機構不愿意到農村去做，就是因為信息采集成本很大、很分散，很多信息沒辦法采集。而利用五戶聯保就實際上等于由客戶自己來互相評價。因為村民都是一個村的，抬頭不見低頭見，相互都很了解，這也就意味著村民之間，已經幫金融機構做了背景與信息調查，同時還幫助金融機構做了一個客戶篩選。
其次，五戶聯保，也意味著風險的分散化。農村勞作很多時候是靠天吃飯的，難保不會出意外。但如果是五戶聯保的話，一旦出現問題，其他四戶可以幫助其中有困難的一戶，保證其先渡過難關，這樣就幫助個人提高抗風險能力。
第三，五戶聯保這個由農戶自愿組成聯保小組的做法，不僅使小額信貸的風險能夠降到最低限度，也加強了他們的社會關系，共同對抗風險。
除了制度設計之外，在工作理念上，這種小額信貸模式與傳統金融機構日常運作有著巨大的差別，以農戶作為中心，將服務細致化。主要體現在：第一，推崇“行商”而非“坐商”的理念，在行走流動中辦公，小額信貸的信貸員，都深入到田間、農戶家里進行放貸收貸，但同時要求絕不拿農戶一針一線；第二，貸款效率高，從申請到放款，一般一星期內就可以實現，效率遠遠高于一般的銀行機構，方便以及適應了農業耕作的節奏；第三，信貸員與借貸戶之間，并非簡單的客戶關系，而是注重具有鄉土特色的“情”的關系，二者在業務來往間，都能形成良好的朋友關系；第四，將信貸與支農等結合，提供很多有利于農民發展的農業知識，請農業專家給農戶授課等；第五，對于農戶來說，在與信貸員打交道時，可以有尊嚴地溝通，他們與信貸員或者機構之間都是平等的，不用求人放款，而是可以理直氣壯地要求借款來發展生產。
此后，格萊珉模式在全孟加拉乃至全世界得到擴展和復制。如今的孟加拉格萊珉銀行已經擁有三百多萬個借貸者，其中95%是原先赤貧的婦女，年貸款5億美元，還款率98%，所有貸款均由自身資源支持，來自貸款者與非貸款者的儲蓄，并且，銀行保持持續贏利。格萊珉銀行不僅借錢給窮人，銀行自身就是為窮人所擁有的。他們還可以儲蓄、投資、用銀行貸款建造房屋、送子女上學乃至接受高等教育，甚至建立自己的養老基金?，F在，格萊珉模式已經遍布世界，甚至在中國也有過嘗試。尤努斯堅信，借貸是人權，是窮人也應擁有的權利，而為窮人提供小額信貸，是消除世界性貧困的最有力的武器。
參考文獻：
