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錦里古街范文1
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組患者33例，其中男18例，女15例； 年齡57-87歲，平均70歲；車禍傷13例，高處墜落傷13例，摔傷7例；均為單側閉合性骨折。骨折分型按Neer分類[2]，三部分骨折25例，四部分骨折8例。入院常規性肩關節正位、穿胸位片及三維CT重建了解骨折移位情況。
1.2 手術方法 患側臂叢神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，將患肩墊高。采取肩關節前側入路，將肩關節外展，自鎖骨外1/3起經喙突沿三角肌前緣作弧形切口，向下至三角肌粗隆，牽開三角肌，注意保護頭靜脈，顯露肱骨近端。清除骨折端血腫及碎骨片，盡量保護關節囊及肩袖組織血運，避免剝離骨膜。將骨折復位后，克氏針臨時固定，然后選擇相應長度的肱骨近端鎖定鋼板固定。如術中發現骨折粉碎固定欠牢靠或者伴有肩袖破裂，可以使用縫合線將軟組織縫合固定于LPHP近端邊緣的縫合孔上以維持復位固定及肩袖的修復。C型臂下透視良好，逐層閉合切口。
1.3功能鍛煉：術后屈肘90°懸吊，術后第二天開始聳肩運動，一周后在健手的保護下做被動肩關節擺動鍛煉，2周后做主動肩關節擺動鍛煉，懸吊保護應持續8周左右。
2 結果
2.1 療效評定方法 采用Constant等療效評分系統[3]評分，總分100分。主觀指標：疼痛15分，日?；顒幽芰?0分；客觀指標：肌力25分，關節活動度40分。優（90～100分），良（80～89分），可（70～79分），差（
2.2 治療效果 本組患者均獲得隨訪，隨訪時間平均12個月；所有病例均愈合良好，無內固定失效，無肱骨頭壞死。愈合時間11～18周，平均13周。末次隨訪時Constant評分72～91分，平均82.1分. 其中優10例，良20例，中3例。
3 討論
對于老年性肱骨近端骨折，其最佳治療方案仍存在爭議，大多數學者認為，肱骨近端骨折三、四部分骨折是切開復位內固定的指征[4]。傳統的手術采用的內固定材料主要有克氏針張力帶、T型或L型鋼板、三葉型鋼板等。但是，老年人患者其骨質疏松，使用傳統固定材料容易出現內固定物松動失效，并且需要長期肩關節制動，從而引起骨折不愈合、肱骨頭壞死、肩關節活動受限等情況。
我院采用LPHP治療老年性肱骨近端骨折有以下優點：（1）該鋼板為解剖型鋼板，適合肱骨近端解剖結構，無需預彎，體積小，最大程度地減少了對軟組織的剝離和刺激；（2）該鋼板螺孔及螺釘設計有鎖定結構，使螺釘及鋼板結合牢固，最大程度地減少了螺釘松動及拔釘可能，加強了對肱骨頭的固定支持；（3）該鋼板上設計有LCP結合孔使術者可以選用普通標準螺絲釘進行動力加壓固定，有利于牢固固定及骨折愈合；（4）該鋼板近端邊緣帶有縫合孔，既可以在肱骨近端使用鋼絲或縫合線進行軟組織縫合以維持復位固定及修復肩袖，也可用作克氏針臨時固定骨折的針孔。
總之，對于骨質疏松的老年患者的肱骨近端骨折，我院采用切開復位LPHP內固定療效肯定，其內固定可靠，可早期肩關節功能鍛煉，有利于骨折愈合、減少了肱骨頭壞死幾率、肩關節功能恢復較好，是治療老年性肱骨近端骨折較好的方法。
參考文獻：
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關鍵詞：現金股利 股權集中度 股權結構 委托
股利政策不但是公司利潤分配的主要內容，而且非現金股利分配還與籌資活動緊密相關，股利政策的最終選擇是既有公司治理結構下利益相關者博弈的結果。隨著股改逐步推進，中國上市公司股權結構中股權流通性和股權集中度發生了很大的變化，而這些變化使得很多原有研究成果的假設前提不能得到滿足。本文試圖通過股權分置改革后的數據驗證股權結構對現金股利政策的影響。
一、文獻綜述
(一)國外文獻基于國外公司樣本的研究成果大多表明，股權集中度與股利支付率負相關。Dewenter和Warther(1998)對美國和日本企業的股利政策做了對比后發現，股權結構較集中的日本公司現金股利支付水平低于股權結構集中度較低的美國公司。Rozeff(1982)發現，現金股利支付比例與公司股權集中度負相關，而且公司股權越分散，股利支付比例越高。La Porta等(2000)將股利的模型分為結果模型和替代模型兩類。結果模型表明：股利政策是內部股東與外部小股東之間沖突的結果，對于那些小股東權利保護弱的國家，內部大股東與外部小股東之間的問題更加嚴重，企業的股利支付率低于投資者保護強的國家。替代模型認為：較高的股利支付可以起到緩和內部股東與外部小股東之間沖突的作用。Mancinelli和Ozkan(2006)實證結果表明，股利支付率隨著大股東控制權的提升而降低，大股東之間的聯盟使得非控制性大股東的監督力度有限。
(二)國內文獻基于國內公司樣本的研究成果大多表明，股權集中度與現金股利支付率正相關。原紅旗(2001)對深圳證券交易所1994年至1997年除金融概念股外的上市公司股利分配方案分年度進行了橫截面分析，發現控股(大)股東存在從上市公司轉移現金的動機，控股比例越高，以現金股利轉移資金的可能性越大。余明桂、夏新平(2004)通過對中國732家上市公司1998年至2002年的股利分配數據進行實證分析，結果發現有控股股東的企業，其股利支付率顯著高于沒有控股股東的企業。胡國柳、黃景貴(2005)證明在中國上市公司中存在大股東與管理者共謀(內部股東)，對外部股東實施侵占的情形，股權集中度與企業現金股利支付率之間存在顯著的正相關關系。唐躍軍、謝仍明(2006)以及唐清泉、羅黨論(2006)證明第一大股東持股比例與現金股利呈明顯的正相關關系，我國上市公司第一大股東(控股股東)偏好現金股利的“隧道效應”。李小軍等(2008)認為中小股東持股比例越高，其監督作用就越強，公司發放的現金股利就越平穩。
二、研究設計
(一)研究假設委托理論認為，在公司股權結構和控制權相對分散的公司，內部人與外部投資者的成本相對較高，穩定而較高的現金股利是有效降低公司成本的手段。同時分派現金股利能夠減少管理層可自由支配的現金流量，從而減少潛在的過度投資，緩解公司的成本。因此，在股權結構和控制權相對集中的公司，由于股權結構和控制權相對集中在少數大股東手中，控股股東有能力和動機監督管理層，股東與管理層之間的成本相對較低，缺乏發放較高現金股利的動機。在中國，存在兩類成本：一是股東與管理層之間的成本；二是控股(大)股東與中小股東之間的成本。對于第一類問題，本文不做研究。對于第二類問題，是在我國上市公司中存在的較為普遍的現象，本文研究的重點是股權結構對現金股利政策的影響。股權分置改革后非流通股(控股，大)股東向流通股股東支付股份對價取得流通權，按照CSMAR的統計，截止2008年末，以股份作為對價取得流通權的公司，向流通股股東支付股份對價比例的算術平均數為0.2924，這表明股權分置改革使得中國上市公司的股權集中度有所下降，但是下降程度并不高，還不能對現金股利政策產生轉折性重大的影響，所以提出假設：
假設1：股權集中度越高的上市公司。越傾向于分配現金股利
假設2：在采用現金股利分配方式時。股權集中度越高的上市公司?，F金股利支付水平越高
控股(大)股東對上市公司的控制權越大，通過關聯交易從上市公司轉移資金的能力也就越大，上市公司通過發放相對穩定的現金股利來降低成本的動機就越小。馬曙光等(2005年)研究發現現金股利和資金侵占同是大股東實現其股權價值最大化的手段，二者具有可替代性。而持股比例越高，股東在政策制定過程中與其他持股比例相對較低的股東的對抗能力更強。因此，雖然針對公司整體股權結構來說，集中度越高則越傾向于進行高現金分配，但具體到單個大股東，則是持股比例越高其對現金股利的偏好越低。從趨勢上看，股權越分散，隨著其他大股東影響力的上升，公司決策會逐漸表現其他大股東甚至其他中小股東的意志，此時非現金股利分配比例越大。因此，提出假設：
假設3：在采用現金股利分配方式時。第一大股東控制權越高越傾向于較低水平的現金股利
(二)樣本選取和數據來源本文選取了2007年至2008年的A股上市公司來研究其現金股利政策，剔除了在2005年以后上市的公司，2006年至2008年度因違規被監管機構處罰，處罰類型為被立案調查、警告、處以罰款或者取消其證券業務許可，并責令關閉的公司；發生重大并購重組事項的公司予以剔除，包括資產并購和股權并購，剔除標準為交易總金額與樣本公司資產總額之比大于等于30％；剔除了凈資產或者未分配利潤小于等于零的公司、ST公司、凈資產收益率為負數的以及數據不全的樣本后獲得樣本公司為2007年795個。2008年772個，合計得到1567個樣本。本文的各項數據來自CSMAR數據庫，并經整理得到。
三、實證結果分析
(一)股權結構對分配方式的影響分析現行我國上市公司的利潤分配方式主要包括現金股利、送股、轉增、配股。但只有現金股利和送股是真正意義上的對利潤進行的分配，因此本文將分配方式分為不分配(包括分配方式為只轉增的樣本)、分配現金股利、分配股票股利、既分配現金股利又分配股票股利四種。股權結構與股利分配方式的描述性統計及指標說明見(表1)、(表2)。統計結果分析：(1)從JZ與S指標看。在全部的1567個樣本中，分配現金股利的897個樣本的4個股權集中指標Jz以及4個H指數的均值是這四種分配方式中最高的，說明股權集中度越高，公司越傾向于現金股利分配方式。驗證了假設1。(2)從Z指數可以判斷第一大股東對公司的控制程度，從統計數據可以看出，不分配不轉增或只轉增的情況下，該指標均值高于其他分配方式，因而表明第一大股東控制權越高，越傾向于不進行利潤分配。(3)從Z指數和S指數可以看出，在既
分配現金股利又送股的方式下，Z指數均值為最小而S指數均值達到最大，說明在第一大股東控制權較低而其他大股東持股比例增加時，除第一大股東外的其他大股東對公司影響力增強，此時的分配方式傾向于同時分配現金股利與股票股利的方式。從趨勢上看，股權越分散，非現金股利分配比例越大。
(二)股權結構對現金股利分配水平的影響分析在上述數據分析的基礎上本文進一步建立回歸模型來研究當公司分配現金股利時，股權結構對現金股利支付率是否有顯著影響。從共計1567個樣本中選取分配方式為分配現金股利的樣本，共計887個，并剔除了部分數據不全以及指標異常的樣本后得到685個樣本。
(1)多重共線性分析
本文選取的變量如(表3)所示。在測度股權結構時采用了多項指標，包括反映前幾大股東持股比例和的指標JZ1、JZ2、JZ3、JZ4，以平方方式反映股權集中程度的H指數H、H3、H5、H1，以及反映第一大股東控制權的M指標。變量的相關系數矩陣如(表4)。從相關系數矩陣可以看出JZ1、JZ2、JZ3、JZ4與H、H3、H5、H102；間相關程度很高，若同時引入模型將產生嚴重的多重共線性，同時可以發現H10與H、H3、H5的相關程度非常高，與JZ1、JZ2、JZ3、JZ4的相關程度也是變量中最高的，因此在模型設計時選擇變量H10可以獲得比較好的代表性。變量M與其他指標的相關程度較低。將其選人模型中?？紤]到除上述股權結構的影響之外，現金股利的分配還會受到盈利能力、現金充裕情況、公司規模等因素的影響，結合現有相關文獻，本文還選取了以下三個指標作為控制變量：SY為凈資產收益率；CR為現金流量比率；RV為主營業務收入。
(2)回歸分析
為了分析股權結構對現金股利分配水平的影響，本文擬采用如下多元線性回歸模型：CD=C+β1Z+β2S+β3H10+β4LT+λ1SY+λ2CR+λ3RB+ε。采用最小二乘估計得回歸結果如(表5)所示。模型的R-squared為0.3252，Adjusted R-squared為0.32019，模型擬合程度較好；F-statistic為65.4326，超過0.01水平上的臨界值3.32，說明解釋變量總體與應變量存在顯著的線性關系；Durbin-Watson stat為2.0898，表明模型不存在自相關，模型設定良好。但此時還不能根據回歸結果得出結論，因為模型雖然排除了多重共線性和自相關的影響，但還可能存在異方差。采用White檢驗對模型進行異方差檢驗得到如(表6)所示?？梢姡現值和R-squared均超過了臨界值，表明模型中存在著嚴重的異方差，因此采用加權最小二乘法來消除異方差對模型參數估計的影響。將權重設置為Weighting Series：RESID^(-1/2)進行最小二乘估計的結果見(表7)。可以發現模型的R-squared為0.9998，Adjusted R-squared為0.9998，F-statistic為72044.5741，參數均通過了5％水平的顯著性檢驗，說明模型擬合程度很好，解釋變量總體與應變量存在顯著的線性關系，單個解釋變量也對應變量產生顯著影響。H10的意義在于體現多個大股東聯合對公司的控制能力。H10的回歸系數為0.1874，表明股權集中程度越高，在分配現金股利時越傾向于分配更高水平的現金股利。而由H10的經濟意義可知該股權集中度指標為前10大股東持股比例平方和，說明在股權集中度較高的公司中大股東力量的聯合能夠顯著的導致公司分配更高水平的現金股利。驗證了假設2，在采用現金股利分配方式時，股權集中度越高的上市公司，現金股利支付水平越高。M指標體現了第一大股東對公司的控制力，M的回歸系數為負，表明第一大股東控制權越高越傾向于較低水平的現金股利。進一步驗證了控股的第一大股東并非高現金股利的偏好者，其原因可能是因為現金股利分配具有一定程度的利益均沾，高額派現會導致現金流外部化，而大股東可以通過其他方式實現自身利益，如關聯交易。作為第一大股東其在政策制定過程中與其他持股比例相對較低的股東的對抗能力更強，因此，第一大股東的控制權能夠顯著影響現金股利的分配水平?；貧w結果驗證了假設3，在采用現金股利分配方式時，第一大股東控制權越高越傾向于較低水平的現金股利。但M的回歸系數較小，僅為0.00168，表明雖然第一大股東能夠顯著影響現金股利的分配水平，但由于股利分配是一種集體決策行為，第一大股東能夠產生的影響是有限的。
四、結論及建議
(一)結論本文以現金股利分配政策作為研究對象，通過上市公司2007年、2008年數據分析了股權分置改革之后股權結構對現金股利政策的影響。結果表明，在我國股權分置改革后的股權結構狀態下，控股(大)股東與中小股東之間的問題仍然存在。本文從分配方式的選擇以及在現金股利分配方式下的分配水平兩個層面分析了股權結構對上市公司現金股利政策的影響，驗證了前述假設并得出以下結論：股權集中度越高的上市公司，更傾向于選擇現金股利分配方式，而且現金股利支付水平越高；由于現金流外部化效應，在既定的現金股利分配方式下，第一大股東控制權越高越傾向于較低水平的現金股利。
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[關鍵詞] 解剖型接骨板；肱骨骨折；骨折固定術；臨床療效
[中圖分類號] R683.41 [文獻標識碼]A[文章編號]1674-4721（2011）07（b）-031-03
Analysis of anatomical plate fixation of proximal humeral fractures in 39 cases
ZHANG Zhigang, LIU Rixin, LI Yumei, CHEN Xuanming
Department of Orthopedics, Affiliated Chen Xinghai Hospital of Guangdong Medical College, Zhongshan 528415, China
[Abstract] Objective: To study the clincal effect of open reduction and internal fixation with anatomical form plate to treat proximal humeral fractures. Methods: A total of 39 cases with proximal humeral fractures were treated with anatomical form plate from January 2005 to June 2010. According to Neer classification, 10 cases were with two-part fractures，24 with three-part fractures and 5 with four-part fractures. Reduction and fixation was done via dehopectoral-groove approach． Bone graft was applied fo 5 cases. Results: All the 39 cases were folowed up． The follow-up time was 12-18 months, averaged 16 months. All cases were healed and the union period of 4-6 months. According to the Neer shouldel score, the results showed that 25 cases were excellent, 9 cases were good, with excellent rate of 7.2%. Conclusion: For proximal humeral fractures，internal fixation by using anatomical form plateplus normal functional exercises can obtain satisfactory therapeutic results.
[Key words] Anatomical form plate; Humeral fractures; Fracture fixation; Clinical effect
肱骨近端骨折指包括肱骨外科頸在內及其以上部位的骨折，是臨床較常見的創傷是上肢較常見的骨折，文獻報道其發病率占全身骨折的4%～5%[1]。部分肱骨近端骨折，移位或成角畸形不明顯而不需要手術治療，部分移位明顯或粉碎的骨折需要手術治療。非手術治療由于肩關節長期制動，易造成肩關節功能障礙。手術治療的最大優點是通過內固定或人工關節置換，有利于肩關節早期進行功能鍛煉，從而最大程度地減少肩關節功能障礙。2005年1月～2010年6月，本科對39例肱骨近端骨折患者采用切開復位解剖型鋼板內固定，功能恢復良好。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組手術治療39例，其中，男25例，女14例。50歲以下10例，51～60歲12例，61～70歲13例，71歲以上4例。根據Neer分型，9例為Ⅱ型骨折，24例為Ⅲ型骨折，6例為Ⅳ 型骨折；受傷至手術時間1～12 d，平均3 d。
1.2 手術方法
取插管全麻或者臂叢麻醉，患者平臥位患肩墊高或取沙灘椅位，采用肩關節前內側弧形切口（Tompson and Hery切口），分開三角肌和胸大肌間隙(注意保護頭靜脈)，切斷附著在鎖骨外1/3的三角肌起始部，向外翻開，顯露肩關節和肱骨近端前方及外側方。外旋外展上臂逐漸牽引復位，此時二部分及三部分骨折多數都能實現解剖復位，而四部分骨折往往對位標志不明顯，但肱骨頭頭下內側往往遺留有對位標志，所以當對位困難時，應先在內側或內后尋找，一般在頭干移行部位。若頭干在內側找不到對位標志，可先復位大、小結節，復位后用克氏針將大、小結節骨折塊固定在肱骨頭上，然后在前側或外側找對位標志，一般大結節粉碎或錯位較多，對位標志可靠度差，盡可能在前側找到對位標志將骨折復位。當恢復肱骨近端的解剖結構后，以肱二頭肌長頭腱、結節間溝為標志，將肱骨近端外側解剖型接骨板置于肱骨近端前外側或外側（即肱二頭肌長頭腱外側）用2枚克氏針經接骨板小孔與肱骨頭臨時固定；在接骨板的滑動孔用螺釘固定骨折遠端。注意近端不超過肱骨大結節上界，必要時正位透視或將上臂外展，確認接骨板上端不撞擊肩峰，肱骨干部位以3.5 mm皮質骨螺釘固定，肱骨頭部位以3.5 mm松質骨螺釘固定，小結節骨折使用可吸收線原位縫合或加用螺釘固定。骨質疏松嚴重和骨折端缺損較明顯的患者移植自體髂骨填充。手術時應特別注意避免損傷腋神經、旋肱前血管和頭靜脈，如果合并有肩袖和關節囊損傷，可同時修復之。術后沖洗傷口，放置負壓引流管，逐層縫合。
1.3 術后處理
術后視引流量決定拔除引流管時間，一般不超過24 h即可拔除引流管。常規應用抗生素3～5 d。術后行頸腕吊帶制動。術后第2天患者疼痛減輕，可開始進行肩部肌肉的等長收縮，并行聳肩運動并適度活動同側肘腕關節，第3天適量肩關節被動活動，如作鐘擺式鍛煉。1周后加大被動活動幅度，適度行患肩關節主動活動，2周后加強肩關節主動活動逐步取代被動功能鍛煉。并逐漸加大關節的活動度，以患者可以忍受疼痛和不出現明顯對抗為原則，循序漸進。術后4～6周時復查X線片，若顯示骨痂生長且骨折斷端穩定者，表明骨折部位已經可以承受一定的外力作用，逐步行患肩關節前后屈曲、內收、外展、內旋、外旋活動及上舉爬墻、梳頭、穿衣等動作鍛煉，同時注意訓練上肢肌力。
1.4 評分標準
按Neer肩關節百分評分標準[2]，疼痛、功能、活動度、解剖復位4個方面評分：疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖復位10分。分級標準：90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，
2 結果
本組患者均獲隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均15個月。骨折愈合時間3～6個月。術后X線檢查，骨折復位及內固定鋼板螺釘位置良好，隨訪期間未發現有肱骨頭缺血性壞死患者、無血管或神經損傷、內固定斷裂等并發癥。按Neer肩關節功能評分標準：優25例，占64.1%；良9例，占23.1%；滿意3例，占7.7%；差2例，占5.1%。術后肩關節功能恢復優良率為87.2%。
3 討論
3.1 關于肱骨近端骨折的分型
肱骨近端骨折較為復雜，其分型方法有多種[3]，如按骨折線的部位可分成解剖頸、外科頸、大結節、小結節骨折，按受傷機制和成角方向可分為內收型、外展型骨折等，另外還有AO分型和Neer分型，目前在臨床上使用比較廣泛的是Neer的解剖學分型：一部分骨折為肱骨近端四個解剖部位骨折塊之間移位小于1 cm或成角小于45°；二部分骨折為當其中僅一個部位骨折并且移位；三部分骨折為當肱骨近端四個解剖部位中，有兩個部位骨折并且移位；四部分骨折為肱骨近端四個解剖部位均發生骨折移位（肱骨近端四個解剖部位指肱骨頭、大結節、小結節和肱骨干）。
3.2 關于肱骨近端骨折治療方法的選擇
肱骨近端骨折治療目的主要是恢復無痛的、活動范圍正常或接近正常的肩關節[4]，其治療的選擇主要依據骨折的分型來指導治療，一部分骨折因移位不明顯，骨折無粉碎，故行保守治療可取得滿意療效。但在骨折質量差的二部分骨折及大多數三部分、四部分骨折是切開復位內固定的指征[5]。目前肱骨近端骨折切開復位內固定方法包括多種方法：張力帶鋼絲內固定、拉力螺釘內固定、經皮克氏針內固定、三葉或T形接骨板內固定以及鎖定接骨板內固定等等。各種方法都有其一定的優缺點和適應證：使用克氏針和張力帶內固定治療肱骨近端骨折時，退針、退釘或骨丟失情況時有發生，嚴重的可以造成骨折端再移位，而且克氏針、張力帶固定無法對粉碎程度高的骨折進行固定，而且由于固定強度的關系，無法進行早期功能鍛煉。三葉或T形接骨板內固定術后其效果不令人滿意，尤其是那些患有骨折疏松的老年患者，螺釘松動、肩峰下撞擊癥和肱骨頭壞死的發生率約為40%[6-7]。鎖定接骨板系統也有其自身的缺點，如費用太高、板材過厚、操作技術較為復雜、冷焊接導致取出困難等。
3.3 解剖型接骨板相對于其他固定方法的優勢
①解剖型接骨板根據肱骨近端解剖形狀設計，無需預彎下能與肱骨近端較好的貼服，能最大程度減少對軟組織的刺激，減少肩峰下撞擊癥的發生。②肱骨近端骨折在很多情況下存在不同程度的肩袖損傷[8]，解剖型接骨板近端邊緣帶有縫合孔，術中可以利用縫合孔進行骨折的臨時克氏針固定及進行粉碎性骨塊的縫合固定，也可以將損傷的肩袖縫合于縫合孔以修復肩袖損傷[9]。③解剖型鋼板具有成角穩定性，在骨質疏松骨折和粉碎性骨折的固定中，螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，有效避免螺釘松動。④解剖接骨板因其自身特點，在復位固定中能幫助骨折復位，減少軟組織的剝離，因此能最大程度地保留肱骨頭的血運，減少術后肱骨頭壞死的發生率。⑤解剖型接骨板以鈦合金為材料，而鈦合金生物相容性好，可以長時間留置于患者體內，術后如無特殊反應，原則上可不用取出，避免了患者二次手術的痛苦。綜上所述，解剖型接骨板的設計理念更加符合骨折牢固固定、早期功能鍛煉的要求。本科考慮自身實際及患者經濟承受能力等多方面因素，本研究中所有患者均行解剖型鋼板內固定，取得良好效果。
3.4 術中注意事項
①注意保護好頭靜脈，頭靜脈位于皮下胸大肌與三角肌肌間溝中，此手術入路容易損傷，如術前已有意識保護，則不容易損傷。②注意避免腋神經和肩胛下肌，腋神經損傷后會引起抬肩受限，肩胛下肌止于小結節，如術中損傷肩胛下肌，則會使上臂內旋受限。③術中復位時注意大結節不要上移，接骨板不要高于肱骨大結節最高點，以保證肩關節外展時不發生肩峰撞擊[10]。④利用克氏針撬撥和解剖鋼板間接復位技術對軟組織和骨折血供損傷小，可以降低缺血壞死及骨不連的發生率。⑤骨折近端固定時須注意避免螺釘過長穿出關節面。⑥術畢應放置傷口引流，避免術后肩關節及傷口內積血，影響傷口愈合和功能鍛煉。
3.5 關于植骨
肱骨近端粉碎骨折，由于骨質塌陷壓縮、碎骨塊丟失等因素，有相當一部分有較大程度的骨質缺損，在這一部分患者中，需要在骨質缺損處植骨以利于固定的可靠以及更快的愈合，植骨以自體植骨為佳。在本研究中，有5例患者因為骨質缺損行自體松質骨植骨術，術后愈合良好。
3.6 小結
如前所述，肱骨近端骨折治療目的主要是恢復無痛的、活動范圍正?；蚪咏５募珀P節。肱骨近端骨折有很大一部分為關節內骨折，加上手術創傷，術后如果肩關節不進行有效的功能鍛煉，容易肩關節活動功能障礙，明顯影響手術療效[11]，因此，不能忽視手術后的功能鍛煉，正確的功能鍛煉是骨折后肩關節功能恢復不可忽視的重要環節，解剖接骨板固定肱骨近端骨折能提供堅強內固定，有利于指導患者盡早進行功能鍛煉，以免術后發生關節粘連及繼發骨質疏松，最大限度恢復肩關節功能。
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錦里古街范文4
那么，里夫金到底是何許高人？《第三次工業革命》的封底折頁上這樣介紹：“杰里米?里夫金―――享有國際聲譽的社會批評家和暢銷書作家，每本書都被翻譯成十五種以上的語言。里夫金還是華盛頓特區經濟趨勢基金會的主席，曾經擔任過前歐盟委員會主席羅馬諾?普羅迪的顧問?！备鼫蚀_地說，可能應該是“享有國際聲譽的未來預測學家和暢銷書作家”。無論是在《熵》《工作的終結》和《生物技術世紀》中，還是在《歐洲夢》和《第三次工業革命》中，里夫金都提供了一種對于未來社會的展望，并且都成功地引發了廣泛的關注―――可資例證的是，這些書不僅暢銷，而且都被“翻譯成十五種以上的語言”。這里，我想大家自然會心生這樣的疑問：如果說一個人寫一本預測未來的暢銷書不難，難的是他所寫的書總能一直暢銷，那么，里夫金究竟有什么金剛鉆能把這樣高難的瓷器活攬在手中？
讀過里夫金的書的朋友可能會有這樣的感覺：這老兄真是厲害，上至天文，下至地理，從國際大事到人情世故，悉為知曉，而且他的每一本暢銷書，都緊扣了那個時期最新的同時也是引發了最多關注的科學技術變革以及社會經濟政治文化的熱點趨勢。更重要的是，在里夫金的書中，至少是上面提到的幾本中，已經具備了一整套成熟的“講故事”的方式。從開篇如何以奪人眼球的方式引出問題，到文中如何以引人入勝的方式說明問題的重要性和緊迫性，再到最后如何以令人信服的方式提供一種解決問題的未來可能，從《熵：一種新的世界觀》到《第三次工業革命》屢試不爽。以至于筆者心中竟不知怎樣形成了這樣的聯想，讀里夫金的書就如同看好萊塢的電影，開頭很震撼，中間既緊張又享受，結尾很美好，更重要的是，在這個過程中需要一點思考，但不用太深入。接下來，我們不妨以上面提到的五本已經翻譯成中文出版的里夫金著作為例，來一探這位講故事高手的究竟。
在與霍華德1981年合著的《熵》一書中，里夫金講述了一個在能源危機之后，如何通過世界觀的變革走向新的社會歷史階段的故事。客觀地說，這部里夫金早年的著作，較之后來其他作品，帶有更強的理論奠基性質，講故事的方式也更多隱藏在他具體的社會歷史描述之中。但即便如此，我們還是能夠領略到這位講故事高手的風采。該書開頭先向我們描述了一個雜亂無章的世界，并提醒讀者面對“正在土崩瓦解的世界”時，應回到“世界是如何構成的”，即世界觀的基本問題上來。這就引出了里夫金根據熱力學第二定律（熵增定律）所提出的一種新的熵的世界觀，換言之，從能源的耗散機制出發來理解人類的社會組織結構和歷史發展過程。依照該書的相關說法， 《熵：一種新的世界觀》探討了如下核心問題：在作為封閉系統的地球上，運用熱力學第二定律的分析可以發現，隨著社會生產方式的變化，人們不斷尋求新的物質-能量基礎；這構成了新一類技術的發展范圍，以及新的組織、新的價值觀念和新的世界觀的基礎；現在，世界經濟正處在這樣一個歷史變革階段，化石能源將被可再生能源所取代，相應的，未來經濟模式正走向分散型組織、地區性和平等地利用資源、平衡式發展；因此，我們應從熵的世界觀出發重塑自身的價值觀念，理解人類同客觀存在之間的關系。盡管《熵》曾一度被戲稱為“科學家憎惡的書”，但無論如何，這樣一種關于未來社會的預測迎合了石油危機之后、新能源和新技術出現、經濟全球化興起之初的社會經濟訴求。它的暢銷也就不足為奇了。―――細心的讀者還會發現，其中新的能源機制決定新的組織形式和價值觀念的看法實際上構成了《第三次工業革命》的方法論基礎。
在1995年出版的《工作的終結》中，里夫金則講述了一個在“后工業趨勢”不斷深化，信息技術和全球化高速發展的過程中，如何規避可能出現的社會矛盾和風險的故事。在該書的開篇，里夫金提出的問題是20世紀80年代以來一直困擾西方世界的大規模失業現象，并將這一問題的癥結歸結為新技術創新對工人的擠壓。里夫金有針對性地、敏銳地提出了“工作的終結”和“后市場時代來臨”的觀點。其中對“技術的滲滴”和“市場的現實”的反思解釋了這樣一個尖銳的現實，即隨著高技術，特別是信息和通訊技術的發展而出現的“第三次工業革命”，卻在“終結工作”的過程中產生了若干“進步的代價”，推動了“一個更危險的世界”的出現。對此，里夫金的解決方案是：“賦予第三部門以權力”，以期在“社會經濟的全球化”中構建“新的社會契約”。這個所謂的“第三部門”，不僅獨立于市場和公共部門之外，而且是以社區紐帶為基礎的。可以說，《工作的終結》之所以能夠產生廣泛的影響，從根本上說并不是因為分析了“后工業”或是自動化、信息技術等問題，而是因為它直面失業這個現實問題，并在倡導“代替市場”的“第三部門”過程中，暗合了70年代以來西方世界有關自由平等問題反思中興起的社群主義思潮。
在1998年出版的《生物技術世紀》中，里夫金講述了一個如何看待在20世紀90年代以來由遺傳學革命和計算機革命所導致的“生物技術世紀”中小到個人大到社會的得失問題的故事。該書開篇，里夫金如法炮制，“有史以來，人類還從沒有像現在這樣全無準備地面臨著技術和經濟方面的機遇、挑戰與風險”。其根源是基因技術和計算機技術的密切結合。在這樣一個二者結合所催生的“生物技術世紀”中，基因、生物技術、生命專利、全球生命科學產業、人類基因的篩查和修補、新的文化思潮、計算機、進化論的修訂等，正開始重塑世界。因此，在該書作者看來，生物技術革命將迫使我們每一個人審視我們所深信的價值觀，使我們考慮最終的存在目的和存在意義。用里夫金自己的回答，就是一種系統性的、過程性的、“以人為本”的生態學理念（生物圈觀念）。在某種意義上，我們可以將其看做是里夫金面對生態危機和“克隆技術”發展所給出的開放性預測。
在2004年出版的《歐洲夢》中，里夫金講述的故事與前面三個故事略微有所不同。如果說，前三本書中所由以提出問題并進行未來預測的主要依據，是某種具體的經濟趨勢或是科學技術發展的話，那么，在這本書中，則是一個“哲學”得多，或抽象得多的故事。簡單說來，基于20世紀80年代以來資本全球化的濫觴，90年代以來網絡社會或信息社會的興起，西方主流政治思潮中“社群主義”和“公民社會”理論的影響，以及生態運動的勃興，里夫金提出了一種根本異質于傳統“美國夢”的新的“歐洲夢”。新的“歐洲夢”或者說未來人類社會發展的核心要點是：更加關注可持續發展、生活質量和相互承認；更加同休閑和深度游戲相適應；更加尊重多元文化身份認同；更多世界主義而較少地域色彩，更加關心全球福祉?？梢哉f，里夫金所描述的“歐洲夢”中，盡管缺少一個科技革命代價或是能源生態危機作為直接的問題背景，但他在批判“美國夢”的過程中，尤其是論述“現代的誕生”和“全球時代的來臨”中，卻更加集中體現了他旁征博引、引人入勝地分析問題的能力。說句玩笑話，里夫金對于問題嚴重性和緊迫性的論證倒是真正做到了“歷史和現實的有機結合”，以及“理論和實踐的有機結合”。
在2012年最新出版的《第三次工業革命―――新經濟模式如何改變世界》一書中，里夫金將這種講故事的藝術發揮到了極致，并且綜合運用了自己在前面幾部著作中已經提出并闡述的相關問題，圍繞新能源機制和新通信方式的結合，又一次為我們描繪了一幅21世紀未來社會發展的藍圖。針對2008年全球金融危機以來所產生的一系列問題，如次貸危機的發生、石油價格的飛漲、圍繞碳排放所引發的生態危機的憂慮等，里夫金一針見血地指出，“這才是真正的經濟危機：你一定不知道”。該書前言這樣描述道，我們的工業文明正處在十字路口。曾經支撐起工業化生活方式的石油和其他化石能源正日漸枯竭，那些靠化石燃料驅動的技術已陳舊落后，以化石燃料為基礎的整個產業結構也運轉乏力。隨之而來的是，世界范圍內的失業問題到了危險的地步。政府、企業、消費者都陷入了債務泥沼，各地生活水平驟然下降。多達10億人口面臨饑餓，這是史無前例的。顯而易見，里夫金將所有這些危機的根源歸咎為以石油和煤炭等化石能源為基礎的傳統能源機制。這就自然過渡到他所提出的解決方案，一種由新型通信技術（信息技術和互聯網）與新型能源系統（以太陽能為主的可再生能源）的結合所預示著的新經濟模式上。與前幾個故事中一樣，里夫金進一步指出并逐一分析了其所預測的未來社會，這次是“第三次工業革命”的五個支柱：向可再生能源轉型；就地收集可再生能源；使用氫和其他存儲技術，以存儲間歇式能源；利用互聯網技術將每一大洲的電力網轉化為能源共享網絡；將運輸工具轉向插電式以及燃料電池動力車。細心的讀者不難發現，這樣一種“第三次工業革命”已經迥然相異于傳統的以“后工業”或“工業時代的終結”為基礎的理解模式，而首要的是從新的能源機制出發，探討新的經濟、政治和觀念體系，進而是整個未來社會的可能機制。因此，為了更好地說明這一“新經濟模式”，里夫金還專門分析了新能源對于經濟模式和生活方式的變革作用―――這在很大程度上可以看做是《熵：一種新的世界觀》的當代應用。特別是與可再生能源分散采集、就地存儲、交互共享向適應的分散式資本主義，合作化和按照社區集中的扁平化權力結構，以及從“全球化”走向“洲際化”的趨勢等等。作為故事的結尾，里夫金提出了“我們將進入一個合作時代”的看法，并從不同角度展開了探討。在這里，我們又一次看到了里夫金此前在《歐洲夢》《生物技術世紀》和《工作的終結》中所描繪的未來前景，如財富的重新定義、時間和空間的重新定位以及社會資本的全新理解等；又如生物圈觀念和替代工作的深度游戲概念等等。
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復雜的肱骨近端移位性骨折，無論伴或不伴脫位，保守治療或切開復位內固定的治療效果都不盡如人意。人工肩關節置換術主要為患者解除肩關節疼痛，恢復其功能，穩定關節[1]。我科于2007年4月至2009年4月對收治的7例肱骨近端復雜性骨折患者行肩關節置換術，術前術后經過精心的治療和護理，均康復出院。現將護理體會報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2007年4月至2009年4月東陽市人民醫院骨科共收治肱骨近端復雜性骨折的患者7例，男4例，女3例，年齡45~68歲。其中5例為Neer三部分骨折，2例為四部分骨折。所用假體均為單極骨水泥型假體。1.2 方法 肱骨近端復雜性骨折和(或)合并脫位、肱骨頭解剖頸骨折或壓縮性骨折范圍超過40%者、粉碎移位嚴重而無法重建的肱骨近端骨折、高齡或重度骨質疏松患者切開復位內固定也很難達到足夠的穩定性來進行早期功能鍛煉者，以及不愈合、畸形愈合晚期出現肱骨頭缺血壞死并發癥，人工肩關節置換是一種有效方法。肱骨近端骨折的人工肩關節置換，絕大多數為半肩置換，即肱骨頭置換，一般無需進行關節盂的置換。只有在合并肩關節退行性變、關節盂磨損或發育不良等特殊情況下才考慮全肩置換。
2 術前護理
2. 1 心理護理 由于意外創傷及疼痛使患者承受著精神和肉體上的痛苦，當了解到手術能恢復關節功能、解除疼痛后，多數患者都希望盡快手術。但由于手術費用高及術后可能發生一些并發癥，患者存在煩躁、焦慮、恐懼等心理問題。對此我們采取了相應的心理護理措施。在耐心向患者介紹有關肩關節置換的知識的同時，還讓患者了解到肩關節置換是一項成熟的現代技術，調動其積極的心理因素，提高情緒，主觀能動地參與康復鍛煉，提高手術效果。同時做好家屬的工作，讓家屬多關心、鼓勵患者，和醫護人員相互協同，做好治療與護理工作。
2.2 術前準備 做好患者的術前常規檢查，做好術野的清潔準備工作。指導患者床上大小便，并強調其重要性，使患者能夠主動配合訓練，為緩解術后不適，促進早日康復做好準備。
3 術后護理
3.1 術后觀察 手術一般采用全麻，患者回病房給予平臥位、吸氧，監測生命體征的變化，有變化時及時向醫生匯報處理。密切觀察患肢皮膚的顏色、溫度、感覺、運動及末梢。及早發現血管、神經的損傷。固定好切口引流管，保持引流管的通暢，觀察引流液的顏色、量及性狀，觀察切口有無滲血情況。
3.2 預防假體脫位及切口感染 (1)為增加關節的穩定性，尤其是在術后3周睡覺時患肢需要戴繃帶懸掛固定于胸壁，最好可以在上臂底下墊一些諸如毛巾之類的東西，以防止局部組織因神經營養差、血運障礙而致死，這種方法有效地減少了活動性出血及滲液，也可防止手臂下滑。在此期間，不要拿起任何一樣比一杯咖啡還重的東西，以防止活動不當而致的假體松脫。(2)切口感染是肩關節假體置換術后最嚴重的并發癥，可導致關節置換失敗。因此，預防感染尤為重要。術前注意休息，積蓄體力提高機體的應激能力;合理進食，增強體質，提高抗感染能力;及時防治牙齦、甲溝炎等原發病灶;嚴格執行消毒隔離制度，杜絕醫院性感染的發生。正確及時應用抗生素，嚴格無菌操作，術后加強護理，預防并發癥的發生。
3.3 功能鍛煉 為防止假體長期制動導致功能減退，在病情允許的情況下，功能鍛煉開始愈早，康復所需時間就愈少。早期功能鍛煉可防止術后黏連，促進功能的恢復。在患者康復治療過程中，需認真與患者做好溝通，使患者了解并配合各種康復治療的措施，嚴格按照指定的步驟循序漸進地進行功能康復，一般康復分為三個階段。
3.3.1 第一階段 被動的輔助練習，術后當天即可開始。首先是鐘擺活動練習、仰臥位的輔助下前屈上舉練習以及被動外旋練習?；顒佣葢獓栏裣拗圃谛g中記錄的活動范圍之內。此階段禁止患側肩關節周圍肌肉的主動收縮。若患者一般狀況良好、傷口滲血少、引流通暢，可在理療師的指導下開始被動活動肩關節，可教患者做鐘擺訓練。5下/次，3次/d。做完運動后要用冰袋冷敷傷口周圍，以達到消腫止痛的作用。應注意此階段的練習皆為健側輔助下的被動活動。術后4~6周可做三角肌的等長收縮(不產生關節活動，促進肌張力增高)，防止肩部廢用性肌萎縮。逐漸增加肩關節的活動度，每周可增加5°~10°。
3.3.2 第二階段 術后6周若在X線片上存在大小結節愈合的證據，則可開始第2階段的康復練習。練習主要涉及早期的主動活動練習、抗阻力練習(肌肉抵抗力進行的收縮)以及牽引練習。首先進行仰臥位的主動前屈上舉練習，另外可利用彈性繃帶或拉力器可進行內旋和外旋的肌肉鍛煉。同時開展患肩的牽拉鍛煉，說要針對前屈上舉、外旋及內旋、內收等活動，其目的是恢復患側肩關節的活動度。術后7周開始抗自身重力為主動活動肩關節，肩關節向各方向全范圍活動，進行日常生活的訓練。此階段以主動活動為主，自我牽拉關節以增加關節的活動范圍。
3.3.3 第三階段 術后3個月后開始第三階段的康復鍛煉。鍛煉主要是在保證患肩關節恢復良好的前提下進一步的加強練習，以抗阻力運動為主，增加肌力和耐力，目的是逐漸完全恢復患肩的肌力與活動度。人工肩關節置換術后的康復鍛煉大約1年。這就需要術前向患者做好詳細的交代，盡量使患者認識到術后康復的重要性，從而最大限度地取得患者的配合，達到理想的康復效果。
4 小結
肩關節置換術已成為治療復雜肱骨近端骨折的有效方法，而護理的效果直接影響著手術的效果，這是人工肩關節置換術后肩關節能否獲得滿意功能 的關鍵一步[2]，必須加以重視。由于我們做好了術前術后的護理，使患者以主動配合治療與護理，提高了患者的生存質量，取得了良好的效果。
參考文獻
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私募股權基金的基本概念
私募股權基金有廣義和狹義之分。美國風險投資協會（NVCA）給出了私募股權基金的廣義定義，即私募股權基金包括所有的風險投資基金、收購基金、夾層投資基金、基金的基金和二級投資基金等。狹義的私募股權基金主要是指并購基金和夾層投資基金。本文將從廣義的概念出發來討論如何理解和認識這一問題。
與其他一般基金相比，私募股權基金具有獨特的本質和特征。
第一，私募股權基金的投資對象是實體企業，而不是企業的股票。一般基金是通過籌集資金，以基金管理者的身份投資于股票、債券、基金及其他金融工具，而私募股權基金則是通過對特定投資者進行資金募集，然后以股權形式投資于未上市的企業。
第二，私募股權基金的私募性質。同一般基金既可以面向公眾發行基金份額也可以面向特定對象發行基金份額不同，私募股權基金的募集對象僅限于滿足特定條件的少數機構投資者或者個人，并且其發行采用非公開的方式。
第三，私募股權基金的低流動性。私募股權基金的低流動性源于其較長的投資期限。一般來講，收購基金的投資周期是3～5年，而風險基金的投資周期可達5～7年或者更長，因此私募股權投資屬于中長期投資，因而具有較低的流動性。
第四，私募股權基金的高風險性。一般基金主要投資于公司的股票、債券等，而且投資范圍較廣，投資對象較多，因此可以通過投資組合分散投資的非系統性風險；而私募股權基金由于其投資對象主要是未上市企業，其風險集中度較高，而且很難找到有效的措施進行分散，所以私募股權基金具有很高的投資風險。
私募股權基金的組織形式
私募股權基金的組織大致有四種形式。
契約制基金。契約制基金是通過協議或者合同組織起來的私募股權基金。在這種組織形式下，基金管理人通過與投資者簽訂協議，為投資者提供投資理財服務。
公司制基金。公司制私募股權基金是按照公司的形式組建的法人實體。投資者購買公司股份成為股東，由股東大會選出董事會與監事會，再由董事會聘任管理人員來管理基金資產并負責基金的運營。
信托制基金。信托制私募股權基金是一種特殊的契約制基金。一般由具有特定資質的信托公司專營。信托公司向投資人推薦一個信托計劃，投資人可以向該信托計劃投入資金。實際上，以此成立的信托計劃就是信托制私募股權基金。但是，信托公司一般不直接負責基金管理，而是委托專門的基金管理人負責，基金管理人收取管理費和業績提成。
有限合伙制基金。有限合伙制基金是由投資人和管理人以有限合伙的形式共同出資組建的基金。其中，投資人以有限合伙人（LP）身份投入資金并承擔有限責任，而基金管理人則以少量資金介入成為普通合伙人（GP）并承擔無限責任。投資人作為有限合伙人只負責出資不負責基金的管理與運營，而基金管理人只出少量資金卻具體負責基金的運作，并按照合伙協議的約定收取管理費。因此，有限合伙制的基金實現了資本和人力的有機結合，搭建了“能人”和“富人”共舞的舞臺。另一方面，采用這種制度的私募股權基金可以避免重復征稅，因此，有限合伙制是當今私募股權基金的主導模式。
私募股權基金的運行機制
私募股權基金的運行大致經歷以下幾個步驟。
1.籌資。私募股權基金是一種集合投資工具，因此基金運營的第一步自然是邀請有實力的機構投資者或者富有個人參與到基金中，為基金投資。對基金而言，這一過程就是籌資。在這一過程中，投資者通過簽訂協議投入款項，即為“有限合伙人”；而基金的運營者或者管理者即為“普通合伙人”。
2.項目選擇。完成籌資工作以后，接下來要做的就是投資項目的選取。投資項目的選取可以是雙向的。一方面基金管理者可以投資指南，符合投資指南并感興趣的企業可以向基金管理者發出申請；另一方面投資機構也可以主動尋求投資目標，以發現有潛力的企業或者項目。
3.投資。投資機構與已選好的投資企業進行協商、洽談，并經過價值評估以及盡職調查等環節，最后達成投資協議并完成投資。
4.投資監督與增值服務。進行私募股權投資的機構并不會一次性地把資金全部注入，而是根據協議向被投企業分期投入。這種方式可以看做是一種監督措施以保證資金的高效使用。另外，基金管理者也會向被投資企業提供各項服務以使企業增值。
5.退出。私募股權基金退出的渠道通常有三種：一是所投資的企業上市，私募股權基金通過股票的拋售而退出。這種方式即為IPO退出方式。這種方式可以讓私募股權基金獲得較高回報，因此是私募股權投資首選的退出方式。二是將所投資公司的股權轉讓給第三方企業并從中獲益，此即并購方式。三是將股權轉讓給所投資公司內部的管理層或者員工，此即管理層收購或者MBO的方式。
促進科技創新及高科技
中小企業發展
私募股權基金追求的是從投資項目中獲得最大的回報，并不追求對被投資企業的控制，也不會長期持有被投資企業的股權。因此，私募股權基金在選擇被投資企業時注重的是企業的增長潛力。
與傳統企業不同，高科技中小企業具有高投入、高風險、高收益、高成長和技術更新快、運營周期短等特點，因此備受私募股權基金的關注。
由于高科技中小企業所從事的研究開發、生產經營等活動對資金的依賴程度高，因此，其在資金需求上具有極高的融資要求。但高科技中小企業本身規模較小，經營風險高，業績不穩定，上市融資可謂難上加難；同時，由于該類企業缺乏可作抵押的固定資產，也很難從銀行取得所需貸款。因此，借力私募股權基金就成為近年來高科技中小企業融資的一種新的方式。
