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摘要：近些年來公立醫院的深入改革將實現全面的財政預算管理，內部控制環境能夠加強公立醫院的財務及預算管理，通過科學合理的財務管理方法，幫助公立醫院規避改革中存在的財務風險，進一步提升公立醫院的改革水平。本文通過分析內部控制對公立醫院全面預算管理的作用影響、必要性以及風險點，提出內控視角下完善公立醫院全面預算管理的措施。
關鍵詞：內控；公立醫院；全面預算管理
引言
隨著新醫改的出臺，公立醫院加強內部管理的重要途徑就是實現全面的預算管理，加強內部控制，由于公立醫院開展預算管理及內部控制較晚，尚未形成完整的體系，財務管理未完全納入內部控制系統，從而導致全面預算管理和內部控制在公立醫院管理中的作用沒有得到充分發揮。因此基于內部控制視角下，進一步完善公立醫院全面預算管理有利于完善醫院的基礎管理，使其最大限度地實現公立醫院管理的戰略目標。
一、內部控制對公立醫院全面預算管理的作用和影響
（一）良好的內部控制環境是全面預算管理有效實施的基礎
公立醫院通過設置科學的組織結構、管理機制與崗位人員，創設良好的內部控制環境，明確各部門和機構的權利、義務和利益關系，實現全面預算管理，從制度、程序和權限等方面實現了員工預算管理的規范化。公立醫院要想實現可持續發展，必須要有可行的內部控制，加強全面預算管理，進一步提升公立醫院的綜合能力。因此良好的內控環境是全面預算管理有效實施的基礎。
（二）內部控制有助于保障預算目標的實現
公立醫院的運營活動在預期內達到的結果就是醫院的預算目標，以公立醫院的戰略規劃和目標為導向，預算目標的落實有利于全面預算管理的有效實施，實現公立醫院的最終經營目標。作為全面預算管理的起點，預算目標將通過預算管理部門對其內容進行深入分析，達到預算目標的目的。內部控制貫穿于公立醫院經營活動的各方面，內部控制能夠實現管理制度化、崗位職責化等多方面，進一步完善醫院的預算管理機制，合理制定預算目標，進而使預算目標能夠順利實現[1]。
（三）內部控制能夠保證全面預算管理的順利實施
公立醫院在經營過程中很有可能會出現內部以及外部環境的風險，風險具有不確定性，而良好的內部控制能夠進行風險評估與控制活動，評估醫院預算管理中可能出現的風險，并進行有效的信息反饋，及時控制預算管理中出現的問題，有利于規避風險，實現科學的預算決策與執行。另外，預算管理還能夠通過內部控制中的控制程序，進一步提高預算執行力，保證公立醫院全面預算管理的順利實施。
二、公立醫院全面預算管理必要性
（一）提高預算信息可靠性
在公立醫院的日常經營過程中，將會產生大量的信息數據，這些數據將影響著全面預算管理的效果，若數據出現一定的問題，例如重復、不準確、缺失將會直接影響到全面預算管理的質量。因此，從內部控制的角度來看，公立醫院通過內部控制履行內部控制職能，開展全面預算活動，并通過控制、計劃、限制等有效手段提高預算信息的整體可靠性。
（二）有利于提高醫院全員的成本意識
公立醫院的全面預算管理不僅僅是由財務部門進行財務核算，還要加強部門之間的溝通，根據財務核算結果建立成本控制策略，實現全面的預算管理，加強醫院綜合的、全面的管理。另外全面預算管理具有全面控制約束力，能夠有效提高公立醫院全員的成本意識，規劃公立醫院的運營，使全體員工都能夠明確自己在特定時間的工作、努力的方向和應達到的水平。
（三）將財務管理和成本控制理念應用于公立醫院的良好時機
公立醫院的全面預算管理能夠對醫院的資源配置進行深入研究，進一步了解醫院資源利用的合理性，充分分配資源，提高資源利用率。以公立醫院的經營目標為導向，預算管理將對醫院各方面的情況進行綜合評價，使各級各部門都能了解到預算管理，部門在全局中所處的地位和作用，將財務管理和成本控制理念滲透到公立醫院經營活動的各環節中，進一步促進醫院經濟活動的協調性[2]。
（四）推動公立醫院的精細化管理
公立醫院的全面預算管理能夠對醫院的各部門的財務以及非財務資源進行分配、考核與控制，使財務預算、資本預算等構成全面預算管理。從當前現代醫院的管理制度來看，需要利用預算管理的嚴密性進一步實現公立醫院的管理和控制，預算制度能夠促進醫院業務活動的有序進行，是醫院進行監督、控制的重要依據，因此全面預算管理能夠消除以藥養醫，建立新型付費方式等，使預算編制、現金流預算等業務實現精細化管理，有效控制醫院的財務管理，提高醫院的醫療服務水平。
（五）賦予全面預算部門協調性
以往財務部門主要負責預算工作，全面預算管理將預算業務與財務管理業務相結合，將所有預算部門視為一個整體，增強一致性，使其相互協調，建立相互控制、平衡的組織，并進行有效合作，以實現全面財務管理的目標，消除全面預算管理的障礙，突出相關管理活動的潛力性、規律性和完整性，確保充分的監督、檢查和控制[3]。加強全面預算部門的協調性，使其資金運營在預算之內，完成全面預算管理的任務。
三、內控視角下公立醫院全面預算管理主要風險點
風險評估是內部控制的重要環節與手段，作為公立醫院內部控制的要素之一，醫院能夠通過內部控制實現對全面預算管理中的風險評估，及時發現醫院預算管理中存在的不足，規避風險或采取有效措施將預算管理風險降至最低，從而實現實際預算管理與預算目標的統一性，主要分析其單位層面存在的風險點及業務層面的風險點。
（一）單位層面存在的風險點
1.預算管理組織架構
當前預算管理組織架構由單位領導全面開展預算工作，合理的預算組織架構應該包括預算決策與管理機構、預算常設管理機構、預算執行機構以及崗位人員設置，但經過分析公立醫院的組織架構，其中存在組織架構設計缺乏科學性、崗位職責不明確、權責分配不均等風險問題，這是因為在制定預算管理架構時未能全面考慮公立醫院實際的管理情況，影響人員分工以及管理機構的作用，導致公立醫院預算管理效率較低[4]。
2.預算工作機制和流程
完整的預算工作機制和流程應當包括預算管理目標、預算業務風險、預算業務流程和相關制度等內容，使預算管理更加規范化，當前預算工作機制和流程存在預算決策與執行監督未能有效分離、工作機制不科學等設置方面的風險點。另外預算編制及審批業務也未能按照組織架構中的流程進行適當的授權審批。由于預算管理組織架構缺乏科學性，其中存在職責不清晰風險，將會影響授權決策問題，導致預算管理中的業務流程煩瑣，影響預算管理的質量。
3.預算管理信息系統
預算管理信息系統是用以處理財務部門預算資金收支信息的計算機管理系統，一般包括預算資金繳撥款核算子系統等，記錄醫院日常的資金入庫、出庫、退庫等財務活動。當前預算管理信息系統中存在系統整合度較低、財務活動規劃缺乏合理性、未與醫院需求相匹配等風險，從而導致公立醫院的預算管理系統難以滿足經營需求，降低其經營效率。
4.內部監督機制
內部監督機制方面存在機制不健全、部門或崗位在內部監督中職責不明確、制度要求不清晰等風險，影響內部監督工作的效果。內部審計部門未對公司整體財務管理進行定期的檢查、考核和評估，將無法及時發現預算管理中存在的問題，影響內部監督控制的效率。
（二）業務層面的風險點
1.預算目標科學的預算目標是通過分階段實現醫院的經營戰略目標，通過執行預算和建立管理機制，最大限度地使用、控制、協調可以運用的人力、物力、資源等信息，并取得一定的經濟價值。預算目標基于設定不完整、缺乏與政策的聯系、缺少對醫院實際情況的了解的基礎上會存在目標太高或太低的風險。預算目標太高將會導致難以實現預算目標，會在一定程度上使預算執行部門的人員具有消極性；預算目標太低又不利于醫院充分挖掘潛力，難以充分發揮全面預算管理的優勢。
2.預算編制和審批我國預算編制和審批一般采取自下而上與自上而下相結合的方法，其中存在預算編制內容缺乏完整性、預算編制依據缺少科學性、編制方法較為傳統單一和職責不明確等風險，將會出現部分項目無法執行預算編制的現象，預算編制審批程序缺乏規范性，預算編制工作混亂，極易造成數據的不準確性，審批過程不科學，影響全面預算管理的發展。
3.預算執行和調整預算執行要按照預算控制和預算調整等程序進行，預算調整要觀察預算編制的基本假設是否發生重大變化，若發生變化再進行調整。預算執行和調整中超預算或是無預算問題都將會使其存在預算執行具有差異性、資金浪費等風險。預算歸口管理部門主要承擔著精細化管理及落實預算全員性的內容，若部門對預算調整不嚴謹將會導致預算調整的依據不充分，從而造成預算調整與審批不恰當的風險，進而影響全面預算管理的效力[5]。
4.預算分析和考核預算分析與考核是要對預算管理中的各項數據進行分析，根據預算的執行情況將預算結果與預算金額進行對比。預算分析和考核中存在公立醫院分析預算執行情況不及時、沒有深入分析及未能及時發現偏差等風險。預算分析不全面將會影響醫院對預算執行情況的了解，難以及時發現預算管理中的異常情況。另外預算考核指標若缺少合理性將會影響預算管理在公立醫院中的作用，影響全面預算管理的質量。
四、內控視角下公立醫院全面預算管理措施
（一）設置合理的預算管理組織機構
設置科學的預算管理組織架構的設計應當充分考慮公立醫院的發展戰略、管理內容等，為有效推進全面預算管理工作，應建立相應的預算管理組織體系，既要適應公立醫院的業務特點和管理模式，又要必須保持足夠的獨立性。明確公立醫院設置完整機構、分配職責權限、配置人員等重要性，堅持預算管理組織設置原則，加強全面預算管理實施的力度。另外，預算管理組織機構的設置要充分考慮醫院的實際活動、資金收支等因素，一般包括預算決策與領導機構、預算常設管理機構、預算執行機構等機構的設置，確定人員及部門的職責，明確預算管理中工作內容的重要性，提高全面預算管理的質量。
（二）建立完善的預算管理風險評估機制
建立完善的預算管理風險評估機制能夠有效對公立醫院預算管理中存在的風險進行評估，及時發現醫院經濟活動中存在的風險，盡早規避和降低風險，最大程度降低公立醫院的成本損失。全面預算管理中的風險評估期間應該按照公立醫院制定經營目標設定期間一致，主要針對醫院內部管理以及外界因素而產生的風險進行分析，制訂預算管理風險評估機制，充分考慮公立醫院業務的特點，注意風險評估的目標要與醫院經營目標一致，規避預算管理風險，采取有效的措施預防風險。另外公立醫院可采取分散法、回避法與降低法，降低預算管理風險發生的可能性，從而進一步完善全面預算管理體系[6]。
（三）加強對預算業務層面的控制和建設
1.設置合理的預算目標
預算目標是預算管理的主要依據，預算目標的制定必須要遵守科學性、可操作性、先進性與一致性原則，充分考慮醫院的經營戰略決策，設置符合公立醫院需求的有效預算目標，進一步反映醫院經營成果為核心的財務核算，強化內部控制的落實，嚴格按照預算進行控制。預算目標的設置要充分考慮醫院內部的資源，經過領導層和各部門的分析與協調制訂合理的預算目標，為醫院的全面預算管理奠定基礎。
2.強化預算編制的精細化管理程度
預算編制的精細化管理影響公立醫院實施全面預算管理的效果，因此強化預算編制的精細化管理程度很有必要。首先，充分做好預算編制的前期準備工作，對其編制內容進行全面的管理與控制，加強預算編制的科學性，使其預算收支有依據性。其次，預算編制要具有可行性，醫院要進行正確核算，編制時要求科目更加具體，按照自下而上與自上而下相結合的編制流程，加強預算編制人員的培訓，進一步提高預算編制的準確性，實現預算編制的精細化管理。
3.利用內部控制思想提高預算執行的約束力
公立醫院的管理原則應充分遵循要以預算管理為管理的核心內容，加強醫院的資金管控，利用內部控制思想，將預算管理思想貫穿至各項經營活動中，控制醫院的資金支出行為，實現預算管理對事前、事中、事后的全面控制[7]。完善內部控制制度及預算管理制度，明確崗位職責和權利，規范人員行為，構建合理的預算管理業務流程，通過在預算信息系統實施過程中全面覆蓋審批制度與權限，使預算管理系統標準化和信息化。
4.加強預算考核與績效考評和薪酬激勵相掛鉤
公立醫院的預算考核方式過于單一，應當根據醫院的實際情況設置多元化的預算考核方式，結合項目完成情況、資金支出情況等因素制定相關的預算考核指標，有效結合預算管理的執行情況設置指標。另外要將預算考核與績效考評和薪酬激勵相掛鉤，充分調動醫院人員的工作積極性，簽訂目標管理責任書，明確工作人員的任務及考核要求，實現預算考核的實用性。
（四）建立全面預算管理信息系統
全面預算管理信息系統的建立要與公立醫院的業務相融合，整合醫院的財務系統、資產管理系統等，形成有效的全面預算管理信息系統，加強醫院各項業務活動與預算管理系統的聯系，增強審批功能，提高預算管理的工作效率。為了建立有效的預算管理信息系統，醫院必須重新梳理或設計現有的業務流程，設置預算流程管理中心，確保預算編制、審批、管理的一致性，增強全面預算管理的完善性，進一步提高全面預算管理的質量與效率。
結語
綜上所述，內部控制視角下公立醫院要想實現可持續發展必須落實有效的全面預算管理，通過設置預算管理組織機構，建立風險評估機制，加強對預算業務層面的控制和建設，建立全面預算管理信息系統，實現預算管理對醫院經營活動各環節的把控，加強各部門之間的協調與溝通，使預算管理更加有序化，實現高校的全面預算管理，進一步促進公立醫院的長遠發展。
作者：邢艷艷 單位：赤峰市腫瘤醫院