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摘要：醫院績效管理的組織目標主要以患者服務、醫療質量、費用規?？刂频刃问匠尸F，實施主診醫師負責制更有助于改善醫療服務績效，但是由于績效評價模型選擇不科學、績效分配的集中性問題、主診醫師組的評價權限等問題的存在，主診醫師負責制下的績效考核現狀需要改善。因此，醫院管理者需要積極探索健全績效評價體系、科學確定績效評價模型、健全多醫師組聯合的科研績效評價機制等改進措施，促進醫院改善績效管理方式。
關鍵詞：主診醫師負責制；績效分配；建議
一、引言
為適應醫院精細化發展和人力資源管理的需要，國內不少公立醫院積極探索主診醫師負責制在醫院績效管理中的應用，通過主診醫師參與負責的績效權重設計、優化組建病種專業性強的主診醫師組等具體措施，使得醫院的醫療服務效率得到真實評價和反映。但是，由于主診醫師負責制在公立醫院的實踐經驗相對不夠豐富、醫院內部組織結構與主診醫師負責制銜接不暢等因素存在，主診醫師負責制在公立醫院的應用效果有待提升，因此，有必要探討公立醫院實施主診醫師負責制背景下的績效管理問題，特別是績效分配問題。
二、主診醫師責任制下的績效評價問題
1.績效評價模型選取不科學。一是模型績效維度確定存在不足。由于不少醫院依據平衡計分卡工具進行績效多維度選擇，使得基于患者反映績效、內部流程運行績效、反饋與成長績效的多維度績效模型得以建立，但是卻沒有與醫院實際需要的發展戰略導向、組織特征相結合，導致適用于醫院實施主診醫師負責制的績效考核體系難以確立。例如，主診醫師負責制的績效導向特別包括患者服務維度的績效反映和應用，從而滿足提升患者滿意度、降低病組的人均費用等績效目標。但是具體的主診醫師組考核指標依據，無法轉變以往的藥品費用占比、耗材收入占比等以科室成本責任為主要考核目標的考核指標，從而導致主診醫師負責制的績效轉化效果不佳。二是基于反饋與學習維度的績效模型不科學。由于主診醫師組的反饋與學習維度績效指標激勵作用不明顯，主診醫師組的反饋與學習維度績效通常反映不樂觀，究其原因，主要是由于符合主診醫師任免條件的醫師人力資源較為匱乏，再加上主診醫師制與科室負責制的崗位分離程度較低，主診醫師往往無法充分發揮科室主任醫師的管理職能，使得主診醫師組無法及時的參與醫療教學和醫療研究活動。
2.績效分配活動的集中性過強。一是指工作量績效的分配導向存在欠缺。也就是說，醫師獎勵性績效的分配主要依據醫師的工作量指標進行，導致醫師組內難免會存在一定的過度醫療現象，從而導致醫師組出現一定程度的集中追求工作量趨向，最終不利于醫師組提升醫療服務質量。二是指醫師組組長的績效分配權限過于集中。由于醫師組組長直接對科級獎勵性績效分配活動負責，同時醫師組內的績效分配依據工作量和質的指標開展，但是不少醫師組的績效分配依然無法全面轉變論資排輩的績效分配模式，導致組內獎勵性績效的集中分配存在一定的分配不公。三是工作量績效的分級分層梯度不夠細化。由于工作量績效的評價梯度不夠細化，醫師組成員承擔不同難度手術等醫療活動的工作量大小無差，導致績效集中分配的激勵作用有限。
3.主診醫師組的權限設置存在欠缺。一是主診醫師組長與科室主任的權限不相容性難以消除。由于主診醫師組組長同時兼任科室主任醫師，在具體醫療任務、科研任務、教學任務的分配中，個別主任醫師難免會存在偏袒自己主管醫師組的現象，甚至在績效評價過程中傾向自己主管的醫師組，導致醫師組的績效評價活動欠缺合理性。二是主診醫師組的人才培養力度有限。由于主診醫師組組長對下級醫師組的人才培養活動中存在管理空間不足、管理精力有限的問題，針對主任醫師以下的教學研究績效往往難以實現長期的提升，導致不少醫師組內部出現一定的知識滯后現象，繼而不利于醫院組建專業能力更強、醫技口碑更優的主診醫師團隊。
三、優化主診醫師責任制在醫院績效管理中的應用建議
1.科學確定績效評價模型。一是保證績效評價模式的維度方向符合醫院特征。也就是說，醫院要應用好平衡計分卡等績效評價工具，28就要對績效評價的維度方向進行特色化設計，使得以醫療費用績效、患者服務、內部診療流程運行績效、反饋與學習績效為基礎維度的四維績效模型得以搭建，同時對醫院類型設定主診醫師組的績效戰略方向，以保證主診醫師組的組建和績效評價符合醫院實際的發展戰略需要。例如，屬于?？漆t院的醫療機構，主診醫師組要以亞專業方向的績效評價活動為目標，通過細化四維績效模型的二級三級指標設定，從而保證主診醫師組的績效管理活動符合醫院的戰略發展需要。二是完善主診醫師組背景下的科室績效指標模型。這需要轉變以往科室考核責任較重的績效指標模型，但不是要將主診醫師組與科室全員的績效分離，而是需要將科室績效指標與主診醫師組績效建立一定程度的關聯，從而杜絕主診醫師組各自為政的現象。三是改進反饋與學習維度的績效指標選擇。為改善醫院主診醫師兼任科室主任醫師的現狀，反饋與學習維度的績效指標選擇可以傾向于主診醫師組較職稱人力資源的考核，同時將這類人員的績效與科室主任醫師月度、年度和長期績效相掛鉤，使得主治醫師、住院醫師的反饋與學習績效考核得到逐步重視，從而有助于主診醫師組涌現出更多符合主診醫師遴選條件的醫師人才。
2.提升績效分配活動的公開公正性。一是明確工作量績效的分配導向。為杜絕過度醫療現象，工作量績效指標的完善應當注重患者服務緯度的評價和反饋，使得患者不僅選擇主診醫師組、同時選擇診療方案，從而形成以醫患溝通為基礎的工作量考核導向。例如，醫師組針對檢查項目的選擇參考患者選擇意見，使其區分為必選檢查項目和非必選檢查項目，使得患者參與選擇檢查項目環節的病組數成為工作量考核指標之一。二是健全醫師組內的績效分配公開機制。這需要醫師組內的績效分配嚴格依據工作量和質的指標開展，同時轉變論資排輩的績效分配模式，使得組內績效分配依托獎勵性績效成績單、績效異議研討會等形式增強組內公開性，最終充分保證醫師組績效的分配公正性。三是細化工作量績效的分級內容。這需要依據不同難度手術、會診、住院指導、術后指導等醫療活動的差異化特征，實現工作量指標的二級三級細化，從而保證醫師組工作量績效的科學評價、客觀反饋。
3.優化主診醫師組與科室主任的考核權限設置。要保證醫院主診醫師負責制下的績效激勵職能充分提升，醫院需要優化主診醫師組與科室主任的考核權限設置。一是探索設置主診醫師組內的績效考核專職崗位。也就是說，醫院開展的醫師組績效評價活動不僅要依據科室主任領導下的考核流程開展，還需要依據醫師組內外的績效評價專人進行，使得不同醫師組之間能夠順利進行互評，從而有助于醫院績效更科學地反映出具體醫療任務、科研任務、教學任務的執行情況，最終保證主診醫師組間的績效評價活動足夠公平合理。二是提高主診醫師組人才培養績效的評價權限定位。為改善主診醫師組的人才培養活動存在管理空間不足、管理精力有限的現狀，主診醫師組的教學科研績效考核職責同樣可以由非醫師組組長承擔，使得沒有進入主診醫師組的主任醫師開展人才培養活動的績效評價活動，繼而有助于醫院組建專業能力強、教學研究能力兼具的主診醫師團隊。例如，科室中不存在未加入主診醫師組的主任醫師的，可以選擇性分離出獨立于各主診醫師組的主任醫師，使其擔負起教學研究任務的績效約束職責。
4.健全基于主診醫師組的績效評價體系。要改善主診醫師組的醫療服務質量，醫院績效管理人員不僅要優化原有績效評價體系的應用，還需要銜接以主診醫師組為考核主體的績效指標設計。一是完善績效成分占比。這需要適當調整教學績效、科研績效在主診醫師組的績效分值占比，使得醫療教學、醫療科研緯度的績效比重相對平衡，從而引導醫師組成員往往同時兼顧醫教研一體化的醫療活動。二是探索健全醫師組間的聯合科研績效評價機制。為改善眾多醫師組科研績效不樂觀的現象，醫院績效管理者可以探索多醫師組聯合科研任務的績效評價方式，通過設定醫師組聯合科研攻關基金、多元化考核醫師組科研績效等途徑，從而激勵不同醫師組積極集中優勢參與醫療科研活動。
四、結語
醫院應用主診醫師負責制，為醫院績效管理工作帶來多方面影響，一方面有助于醫療服務質量的競爭性提升，另一方面不利于醫療績效的分配公正性提升。因此，醫院要優化主診醫師負責制下的績效管理現狀，就需要逐步探討績效分配的權限優化措施、績效評價權限的醫師組設置方式、醫師組聯合科研的績效評價機制等建議，持續完善醫院績效管理模式。
參考文獻
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作者:蔡毅敏 單位:福建省漳州市醫院
