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摘要:通過明確麻醉醫師、麻醉護士和藥師的職責和工作流程，建立智能化手術室藥房工作模式，改善了手術室藥品管理現狀，提高了麻醉醫師、麻醉護士工作效率，使藥師充分發揮藥品管理作用。智能化手術室藥房管理系統的建立優化了手術室藥品管理模式，促使醫院藥品管理更加科學化、規范化，保障了圍手術期用藥安全。
關鍵詞:手術室藥房;特殊藥品;管理
傳統手術室麻醉藥品管理工作通常由護士承擔，麻醉醫師在手術前預估手術用藥品的數量，從專管護士處領走，下班前交回剩余藥品、空安瓿和處方［1-4］。麻醉科作為醫院使用特殊藥品最頻繁的科室之一，傳統手術室麻醉藥品管理方式缺乏監管，存在藥品漏記、錯記賬現象，導致藥品賬物不符，且空安瓿常有遺失，不符合《醫療機構麻醉藥品管理條例》。另外，傳統模式下藥品流通、養護缺乏專業監管，容易出現藥品不良事件，給醫療質量造成極大隱患?；诖耍以夯I建了智能化手術室藥房管理系統，介紹如下。
1手術室藥房的建設
1．1場地及硬件設施
手術室藥房設于手術室麻醉準備間，由蘇州艾信科技公司提供藥品套餐柜1套，由藥箱柜、觸摸屏和攝像頭組成;藥品管理柜1套，由藥盒、觸摸屏和攝像頭組成以及專用藥箱40個，另附醫用冰箱1個、保險柜2個。
1．2三級庫房的建立
建立下屬于病區藥房的三級庫房，由麻醉科和藥劑科共同協商制定手術室藥房的藥品目錄及藥品基數，并于藥庫備案。手術室藥房首次申領藥品后，每日按手術消耗量從病區藥房申領藥品補充基數，并同時交回相應數量、批號的處方和空安瓿。
1．3手術室藥箱的制作
手術室藥房共設立麻醉常規藥箱、無痛胃腸鏡藥箱、無痛分娩藥箱、無痛人工流產藥箱及疼痛門診備用藥箱5類藥箱。每類藥箱的藥品品種和數量根據藥箱類型和臨床使用需求確定，并在每一藥格貼上標簽，標簽包括藥品名稱、規格及數量，麻醉醫師和藥師打開藥箱能一目了然，清晰直觀。
2智能化手術室藥房管理系統運行的職責分化和工作流程
2．1麻醉醫師職責
麻醉醫師術前憑指紋或者工號登錄手術室藥房藥品套餐柜，進入“取箱”界面，選擇所需要的藥箱。套餐柜自動打開相應藥箱門，藥箱取走后，套餐柜系統界面的該藥箱標示成藍色，表示該藥箱正在被使用。藥箱使用結束后，麻醉醫師開具處方，并將空安瓿、處方和藥品收費明細單放入藥箱中，再次登錄套餐柜，點擊“還箱”，被歸還的藥箱標示成紅色，表示歸還未補充。如果該麻醉醫師當日還有其他手術，也可選擇“臨時存取”，將藥箱暫時存放在套餐柜中，這時藥箱的標示成綠色。如麻醉醫師遇到藥箱中藥品不足或者需要使用藥箱目錄以外的藥品情況，可憑工號或者指紋登錄藥品管理柜系統，進入“取藥”界面，點擊藥品名稱或者藥品所在的層標示，藥品柜自動打開藥品所在層，麻醉醫師取藥后退出系統。
2．2麻醉護士職責
麻醉護士收到藥品收費明細單后，及時無誤地完成醫院信息系統(hospitalinformationsystem，HIS)記賬工作，以便藥師核對和補充藥箱［5］。
2．3藥師職責
2．3．1補充藥箱
不同的藥箱使用狀態，如正在使用、歸還未補充、臨時存取等在套餐柜的主界面標示顏色不同，藥師可依此判斷藥品去向，方便對已使用完畢的藥箱進行及時補藥。補藥時，藥師憑工號或者指紋登錄藥品管理柜系統，進入“補藥”界面，點擊“套餐箱補藥”，使用掃描槍掃描藥箱上條碼信息，管理柜系統自動同步HIS，顯示該藥箱的記賬信息。藥師核對記賬信息與藥箱實際使用情況以及處方、空安瓿的數量和種類一致后進行補藥，同時藥師需做好特殊藥品的專用賬冊、專冊登記、空安瓿回收等記錄，最后將處方簽字、編號、裝訂并妥善保存。補藥結束后，藥品管理柜系統自動減庫存，補充完畢的藥箱在套餐柜主界面顯示灰色，此時藥箱可以再次使用。
2．3．2補充藥品管理柜
藥師統計前一天手術藥品消耗量，通過HIS從病區藥房申領藥品補充至基數。收到藥品后，藥師進入藥品管理柜的“補藥”界面可以選擇“選擇補藥”“自由補藥”和“一鍵補藥”3種方式，其中“一鍵補藥”可以直接與HIS對接，將申領的藥品品種和數量同步至管理柜，使管理柜的藥品庫存補充至基數，同時授權所有層打開，藥師核對藥品無誤后放置至相應貨位。“一鍵補藥”方式簡單方便、快捷高效，適用于日常補藥。“選擇補藥”和“自由補藥”均需要手動修改藥品庫存數量，適用于臨時調整基數。
2．3．3盤點藥品
藥師進入“庫存盤點”界面，可根據藥品或位置進行“選擇盤點”或者“自由盤點”。“選擇盤點”時，藥師點擊藥品名稱，系統自動判斷藥品所在層，授權打開，藥師查看實際藥品數量與庫存是否一致，根據情況調整后，點擊“確認”，更新庫存。“自由盤點”時，系統授權所有層打開，并且顯示每一層的藥品布局，藥師核對庫存，調整后點擊“確認”，更新庫存。“自由盤點”也適合于日常藥品監察，包括效期、批號等檢查。
2．4手術室藥房工作流程
具體工作流程為:手術室藥房向病區藥房申領基數藥品→藥師按臨床需求制作藥箱→麻醉醫師依據手術需要至手術室藥房領取所需藥箱，使用后將處方、收費明細單及空安瓿放入藥箱→護士根據收費明細單進行HIS電腦記賬→麻醉醫師還箱至藥品套餐柜，藥師核對記賬信息與藥箱實際使用情況、處方、空安瓿的數量和種類一致后進行補藥，結束后放至套餐柜中以備下次取用。藥品管理柜統計當日藥品消耗，生成補藥單，藥師依此向病區藥房申領補充基數。
3開設智能化手術室藥房的體會
3．1獨立庫存，基數管理
智能化手術室藥房管理系統的建立擺脫了既往與病區藥房共用庫存現象，建立下屬于病區藥房的三級庫。與文獻［6］報道的基數管理不同，醫生個人不儲備基數藥品，當班結束后必須歸還藥箱，所有基數藥品管理只能由藥師負責;另外管理柜系統實時更新庫存，便于藥師日常藥品監察和養護。藥師通過在工作中及時、嚴格地核對藥品消耗量、藥品收費明細單以及HIS記賬信息，避免藥品多記賬、漏記帳、錯記賬現象，使手術室藥房和病區藥房的盤點損益明顯下降，保證了手術室藥房賬物相符。
3．2權限設置，有跡可循
智能化手術室藥房管理系統給麻醉醫師和藥師設置不同的權限，避免既往的“三權合一”，即麻醉醫師同時具備使用權、處方權和管理權。麻醉醫師和藥師均需憑借工號或指紋登錄取藥，藥品的流通方向有跡可循［6］，限制無關人員接觸藥品，預防職務犯罪。藥師通過管理系統，如套餐柜主界面藥箱標示顏色隨時了解藥品使用動態，而普通的手術室藥房，有報道通過使用有色尼龍扎帶結扎鎖孔藥箱來區分藥箱使用情況，例如，藥師配置好、可供使用的藥箱用綠色尼龍扎帶結扎鎖孔，麻醉醫師使用完畢的藥箱用黃色尼龍扎帶結扎鎖孔［7］。與普通手術室藥房管理模式相比，智能化手術室管理系統無需手工標識藥箱狀態，且藥箱狀態區別標識更清晰明確，有利于控制藥品管理風險，及時干預異常用藥，維持良好的醫療環境。與其他醫院報道的新模式不同［6］，藥師無需與麻醉醫師間實行“一對一”建賬，手工記錄藥箱取還信息，藥師只要通過智能化管理系統后臺便可隨時了解麻醉醫師取箱時間、取箱類型、還箱時間等信息，避免了繁瑣的手工登記，還可通過套餐柜的攝像頭核實取箱人的真實身份，監督和杜絕了麻醉醫師使用他人賬號的不良習慣。
3．3藥師介入，規范安全
與傳統的護士管理手術室藥品模式相比，藥師介入手術室藥品管理，憑借專業的藥學知識背景和熟悉的藥品管理法規，使藥品在供應、使用、流通各個環節更加科學化、規范化，尤其是對特殊管理藥品、高危藥品實現了專人管理，減少藥品的意外流失風險，保障醫療質量和安全。其次，藥師的介入既保證了圍手術期用藥方便、快捷，提高麻醉醫師和護士工作效率，又通過嚴格的藥品養護、有效期及批號管理減少了藥品損壞、過期等情況，降低了藥品損耗［8-9］，從而有效規避臨床藥品不良事件。藥師也通過深入臨床一線，直觀感受手術室的藥品使用方式方法，為進行藥學監護、藥學咨詢及醫囑點評等臨床藥學工作提供了有利條件。
4尚存問題和解決方案
4．1麻醉藥品的批號管理較難實現
麻醉醫師開立醫囑時，HIS會遵循先進先出原則，優先默認先進的批號。但在實際使用中，藥箱中同一種麻醉藥可能存在多個批號，若麻醉醫師隨意取用，便易造成記賬批號與實際使用的藥品批號不一致。根據這種現象，藥師給需要優先使用的批次藥品做好標記，提示麻醉醫師優先使用。另外在智能化手術室藥房管理系統中預設藥箱使用頻率，對于存放先進的批號或者有近效期藥品的藥箱設置為高頻使用，麻醉醫師取箱時，系統優先提供高頻藥箱，保證有效期內藥品優先使用，進一步保證麻醉藥品賬、物的批號一致，同時可有效避免藥品過期損耗。
4．2藥箱保存條件限制，冷藏藥品只能現用現取
冷藏藥品使用時，往往是麻醉醫師預估當日手術所需的品種和數量，預先從藥房領走藥品，待手術結束后再歸還藥房。此流程不符合藥品管理規定，藥品質量無從保證，實際工作中麻醉醫師歸還冷藏藥品不及時或者歸還數量有誤狀況時有發生。針對此情況，制定了《冷藏藥品領用登記表》，麻醉醫師取藥、還藥時需分別登記取藥時間、品種、數量、使用數量、歸還數量和歸還時間，由此約束冷藏藥品規范使用。
4．3麻醉處方管理困難
麻醉處方目前由麻醉醫師術前從護士處領走，使用麻醉藥品時開立電子醫囑同時填寫。但實際工作中，麻醉醫師術中需要密切監管患者，填寫處方時難免出現缺項、錯填，信息與電子醫囑不一致，廢用處方隨意處理等不規范現象。吸取先進醫院工作經驗，后期與HIS開發麻醉藥品電子處方，自動獲取處方的自然項目，提高麻醉醫師工作效率同時，增加藥師預先審核處方程序，處方的合格率明顯上升［10］。
4．4專用賬冊、專用處方登記等工作繁瑣重復
目前藥師每日花費大量時間用來完成特殊藥品的專用賬冊、專冊登記、空安瓿回收等手工記錄，藥品和患者基本信息在HIS入庫和電子病歷系統已有具體錄入，再進行手工記錄，內容簡單重復。王靜等［11］報道，利用HIS與軟件系統結合，將當日麻醉藥品出入庫情況自動生成日結賬單、專用賬冊、專冊登記，減少了藥師手工記錄，提高工作效率，使藥師得以更多時間服務患者和臨床，值得借鑒。
4．5藥師初入團隊，與醫護協作尚需磨合
護士習慣既往模式的工作流程，即收集當天所有收費明細單后才開始HIS記賬，但這樣操作會使藥品管理柜不能及時同步記賬信息，繼而藥師不能及時補藥，影響藥箱周轉速度，且藥師大量工作積壓在HIS記賬時，容易出現差錯。部分麻醉醫師的收費明細單不署名，護士收費時隨意選擇開立醫囑的醫師，導致藥師掃碼后從管理柜獲取的記賬信息，可能與藥箱中藥品實際使用情況完全不相符，藥師無從補藥。故建議醫、護、藥三方自覺遵守手術室藥房工作流程，各司其職的同時加強協作，尋找最佳的配合方式。
作者:張方明 黃秋瑞 孫曉鳴 江翊國 單位:蘇州科技城醫院 南京醫科大學附屬蘇州醫院
