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作者：周興蘭 和中浚 單位：成都中醫藥大學
由隋代巢元方等編著的《諸病源候論》(以下簡稱《病源》)是我國現存第一部論述病源證候學的專著，其中有關外科病癥的內容非常豐富，不僅對外科病癥的病因病機認識更為詳盡、分類更為科學，病癥數量大幅增加，對一些病癥的特征認識也更為準確，在外科病癥文獻資料上有著重要意義，鑒于既往專題研究資料不多，故討論如下。
1外科病癥數量大幅增加，形成病癥的分類統屬
在早期的史料中，如甲骨文中已有疥、疕等外科病癥的記載、《山海經》中涉及者更多，學者研究認為已載有底(胝)、疥、痔、臘、臊、癭、疣、疽、癰、痤、騷、白癬、癙、痤、瘺等十余種［1］。醫學文獻中，《五十二病方》中記載的病名絕大部分為外科病癥名稱，如(諸)傷、痙、蟲蝕、蛇齧、腸穨等，其中的一部分為后世所沿用，如疣、痔、疽、癰等。更多的病名則因為社會習俗及文字使用的變遷，逐漸少用或被淘汰?！鹅`樞》設癰疽專篇論述了癰疽病因病機，記載了頭面、項頸、胸腹四肢等部位的17種癰疽，對其大小、顏色軟硬、疼痛性質、治療及預后等，皆有較為系統的敘述。如“發于頸，名曰夭疽，其癰大以赤黑，不急治，則熱氣下入淵腋，前傷任脈，內熏肝肺，熏肝肺十余日死矣。”［2］但從漢代開始，對于外科瘡瘍，主要是統一歸屬在癰疽范圍下，從癰疽角度展開的認識。這一思維方法一直影響到魏晉和宋代，最為典型的例證就是早期外科專著論述的病癥主要是與癰疽有關的病癥。和氏認為現存宋代以前的外科專著不過《劉涓子鬼遺方》、《衛濟寶書》、《集驗背疽方》、《外科精要》、《癰疽辨疑論》五種，有著以癰疽病癥方藥為主，內容簡明等諸多共性［3］。
《肘后方》的外科病癥主要包括癰疽、瘡疥、耳目等病，“他犯病”指蟲獸傷、中毒等病。書中出現的病名主要是方劑的治療適應癥，對病因病機及相關癥狀大都沒有展開，文字較為簡略。但也有略見涉及者，如“凡乳汁不得瀉，內結名妒乳，乃急于癰［4］”，就是對病因病機和預后的提示。更有重要價值的資料是“治卒為犬所咬毒方”中對狂犬病的潛伏期的認識，書中對癥狀文字描述最為詳盡者當數引錄姚方的熛疽，惜這種例證不多。成書于晉末的《劉涓子鬼遺方》是我國現存最早的外科學專著，書中記載了金瘡、癰疽、發背、疥癬、瘰疬、瘡癤、乳癰等病癥，其中對癰疽記載尤詳。但禽疽、蜂疽等絕大多數癰疽名稱后世基本未見沿用。由此，外科病癥數量的增加和對分類等方面的總結提高呼之欲出?！吨T病源候論》正是在這一背景下出現的。卷三十一至卷三十六為外科專篇，共論及200多種外科病候。此外，卷二十疝病諸候、卷三十九、四十婦人雜病諸候、卷四十四產后病諸候和卷四十九、五十小兒雜病諸候等還涉及外科病候上百種，這些病證內容多與外科專篇內容相交叉。記載外科病癥數量和種類較前期著作大幅增加，其記載的外科疾病的病癥特點、病因病機及預后也更為詳細。僅就皮膚病而言，《病源》所論相當于130余種現代醫學皮膚疾患，廣度和深度前所未有，幾乎包含了后世常見皮膚病病癥中的大多數［5］。
人類對于疾病的認識日漸豐富，分類愈加細致和科學，病名成為醫家認識疾病具有提綱挈領意義的概念，是中醫認識疾病的關鍵性理念?！恫≡础匪涊d的外科疾病出現了許多新的病名。如癭病、疬瘍、腦濕、疣目、白癜、蟲螫傷、雁瘡等皆是《病源》中新出現的外科疾病。而關于丹毒、瘺病、瘡病等病癥的病名記載則較前代更為豐富，許多病名都是前代醫書中未見有記載的。如丹毒病中所列有12種丹毒候，均為新出現的病名，如白丹、黑丹、天灶火丹、石火丹、廢灶火丹等，雖分類過細，但從不同角度反映了丹毒的表現;瘺病所列有34個病癥名，其中新出現的病名有30個，如尸瘺、骨疽瘺、冷瘺、瘰疬瘺、蛙瘺、雕鳥鶴瘺等;瘡病所列病名有61個，新出現的病名有52個，如濕瘑瘡、風癬、甜瘡、魚臍丁瘡、雄丁瘡、赤根丁瘡等。據統計，中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語•疾病部分》，已采用《病源》中外科的病名有氣癭、乳瘺、癤、疔瘡、脈痔、疣目、鼠乳、圓癬、攝領瘡、土風瘡、雁瘡、蜂螫傷、蝎螫傷、蜈蚣螫傷、蠼螋傷、臍瘡、燕口瘡、斷耳瘡，其數量是早期醫學文獻中最多者。與其定義一致，病名類似的有多種:如毒蛇咬傷，《病源》中為蛇螫候;破傷風，《病源》中為金瘡中風痙候;乳核，《病源》中為乳結核;癮疹，《病源》為風瘙隱胗候;蛇皮癬，《病源》為蛇皮候;乳泣，《病源》中為產后乳汁溢候;翻花瘡，《病源》為反花瘡。
《病源》對中醫外科病癥進行了分類編排。書中卷三十一至卷三十六，主要根據外科病癥類型分類，涉及癭瘤、丹毒、腫病、丁瘡、癰疽、瘺病、瘡病、傷瘡病、獸毒病、蛇毒病、雜毒病、金瘡病、腕傷共13類，這種分門別類的思想是作者在對疾病進行大量比較觀察以后的基礎上產生的，也是病癥數量積累到一定數量以后的必然要求，與《內經》、《鬼遺方》中未分類相比無疑有很大的突破，與《肘后方》外科病癥分類比較有很大進步，《肘后方》的外科病癥分類名稱較長，實際上是將較為接近的數種病癥名稱合并在一起，這種做法嚴格說來，可以認為尚沒有分類名稱，同時也未將病癥名稱作為各節內容標題，這與該書以方為主而不是以病為主的編排形式有關。
《病源》除癭瘤等病諸候(凡12論)涉及病癥類型較為復雜，沒有該類總的概述外，其余各卷中每類病癥第一節多是對該類病證總的論述，如丹毒病:“丹者，人身體忽然焮赤，如丹涂之狀，故謂之丹。或發手足，或發腹上，如手掌大，皆風熱惡毒所為……”［6］。闡述了丹毒癥狀、分類、病因、預后，敘述比較具體。然后分別介紹外科二級病癥具體證候，最少者有4候，如獸毒病諸候，最多者達65候，如瘡病諸候，多為十余候，體現了醫家對疾病不同種類共性的認識。當時尚不可能對病、證、癥的概念作出嚴格的區分，因而《病源》所列各“候”有指“病”者，有指“證”者，有指“癥”者［7］。盡管如此，后世中醫外科學疾病大多繼承了《病源》分類基本思想，特別是在隋唐及宋代等較長歷史時期表現較為明顯，直至清代以后始逐漸將這種分類方法結合身體不同發病部位進行安排，以部位為主者如《外科大成》，以病癥為主者如《洞天奧旨》。
2對病癥的病因病機及癥狀特征記載更詳細準確#p#分頁標題#e#
《病源》是病源證候學的專著，對疾病的病因病機的描述始終貫穿全書。隋代以前，對外科疾病病因病機的認識，大多從臟腑氣血失調和六淫致病角度論述。如《內經》提出“營氣不從，逆于肉理，乃生癰疽”、“高粱之變，足生大疔”?！豆磉z方》中癰疽病機大多沿用《內經》的認識，如“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反，故癰腫。”“夫人不節嗜欲，不順時令，則榮衛氣血凝澀，氣虛而凝滯，血澀而不行，著處盡成癰疽。”《病源》因認識的外科疾病增多，在繼承前人學術思想的同時，對外科病因有新的認識和發展。在六淫致病的基礎上，突出地認識到“蟲”這一致病病原體在發病中的作用，指出“疥”、“癬”、“疽瘡”等皮膚病有蟲寄生［8］。如:“癬病之狀，皮肉隱胗如錢文，……按九蟲論云，蟯蟲在人腸內，變化多端，發動亦能為癬，而癬內實有蟲也”，“疥者，有數種，……濕疥者，小瘡皮薄，常有汁出，并皆有蟲，人往往以針頭挑得，狀如水內瘑蟲。此悉由皮膚受風邪熱氣所致也”［6］。這些論述明確提出皮膚病因蟲毒為患的新觀點，把當時的病因學提高到一個新的水平。其所指的蟲，部分與現代醫學所指的真菌、疥蟲類似［8］。此外，認識到外科疾病的病因與七情過極、環境因素、飲食勞役、寒溫失調等內傷病因有關。如“癭者，由憂恚氣結所生。亦曰飲沙水”，“轉脈瘺者，因飲酒大醉，夜臥不安，驚欲嘔，轉側失枕之所生也”［6］。特別應該指出的是，《病源》已認識到“漆瘡”的發生與人的體質稟賦有關。“漆有毒，人有稟性畏漆，但見漆便中其毒。……亦有性自耐者，終日燒煮，竟不為害也”［6］，指出此病與個體差異性有關，這與現代醫學所說的機體的過敏性完全一致。值得一提的是，《病源》中關于毒邪致病的論述，外科涉及較多。諸如:蟲蛆毒所致鼠瘺，風毒、寒毒、蟲毒等，為后世外科毒氣致病學說的形成和發展奠定了基礎?！恫≡础逢P于外科疾病病因的論述，多為后世醫家認同，如《備急千金要方》和《外臺秘要》論述瘡瘍、癰疽病因多取《病源》之說，主要是補充了治法。
對病癥特征的認識是病癥理論的重要方面，往往在一定程度上體現在是否能夠發現新的病癥，或取決對病癥的認識水平，中醫古代對于病癥的認識和描述大多簡約，《病源》盡管以討論病因病機為主，但對涉及病癥的癥狀往往有著不同程度的介紹，有的還相當詳細，如丁瘡候文字近300字，不但討論了其成因、分類、十類丁瘡的主癥，還分為不同情況介紹其初起、發展、病久的癥狀變化;特別對其病名作出了解釋“初作時突起如丁蓋，故謂之丁瘡”，一些兼見全身癥狀、常見證候、危重證候都有討論。肺癰候文字近400字，對肺癰的發病、癥狀及與脈象的關系、預后等都有詳細的討論。再如對白癜、反花瘡、燕口瘡、金瘡中風痙候等病的癥狀及特征的認識已非常準確，其癥狀描述非常形象生動。
“白癜者，面及頸項身體皮肉變白，與肉色不同，亦不癢痛，謂之白癜”［5］;“反花瘡者，由風毒相搏所為。初生如飯粒，其頭破則血出，便生惡肉，漸大有根，膿汁出。肉反散如花狀，因名反花瘡”［5］;燕口瘡，“此由脾胃有客熱，熱氣熏發于口，兩吻生瘡。其瘡白色，如燕子之吻，故名為燕口瘡也”［5］;“夫金瘡痙者，此由血脈虛竭，飲食未復，未滿月日，榮衛傷穿，風氣得入，五臟受寒則痙。其狀，口急背直，搖頭馬鳴，腰為反折，須臾十發，氣息如絕，汗出如雨，不及時救者皆死”［5］。有著重要意義的是，其中一些實為中醫史上最早的文獻記載，如白癜。對根據金瘡中風痙候的癥狀特征的描述，與破傷風這一疾病是吻合的，已經認識到了此病可發生于外傷;有的屬于對全身病并發外科癥狀的認識，如對消渴(糖尿病)多發癰疽，是有關糖尿病并發皮膚感染和泌尿系感染的最早記載［5］。不過，書中一些病癥分類不免過細，如諸瘺，既按形狀特征分，又按發病原因和病因病機分，共分為30余種，不免疊床架屋，不大適合臨床需要。也有些病癥歸屬不科學，如把“痤癤候”分屬于癰疽病諸候。盡管如此，《諸病源候論》仍是早期中醫外科的重要文獻，反映了隋以前對外科疾病的認識水平，有利于我們研究外科病癥的演變規律。
