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CT引導下經皮肺穿刺細胞學檢查是肺部腫塊明確診斷的重要方法之一。尤其是影像學提示肺周圍型腫塊或結節，經常規痰檢(細菌學培養和痰脫落細胞學)、胸水脫落細胞學、淺表腫大淋巴結針吸細胞學等檢查均未能明確病變，且纖支鏡刷檢對支氣管道外或遠端較細支氣管的外周肺部腫塊難以窺見，開胸肺活檢又創傷大、并發癥多、費用高。此時，該方法因創傷較小、費用較低，能明確病變性質、病理類型，已成為很有價值的診斷手段被廣泛接受。肺穿刺細胞學和組織病理學檢查是CT引導下經皮肺穿刺活檢(transthoracicneedlelungbiopsy，TNLB)重要組成部分。 1經皮肺穿刺細胞學的必要性和可行性 纖維支氣管鏡和痰脫落細胞學檢查有較高的中央性肺癌的確診率，但對周圍性肺病變診斷率顯然不足，陽性率僅為20%～70%［1］。TNLB不但可以準確顯示病灶本身的大小、外形、位置，而且能準確顯示出病變與周圍組織結構的解剖關系，能精確模擬出進針的部位、角度及深度，并能在操作的過程中適時調整，定位準確，因此不僅成功率高，也較為安全。據文獻報道該方法診斷準確率為74%～99%［1］。周圍性病灶良、惡性鑒別在影像學上存在許多困難時往往需要病灶穿刺活檢，使其成為病變性質、病理類型的最終診斷。 2TNLB取材方式和注意事項 術前經常規血常規、出凝血時間、心電圖檢查，胸部X線和CT檢查等。患者或家屬填寫知情同意書后，在CT定位下依據肺部腫塊位置，患者取仰臥、俯臥或側臥，兩手上舉抱頭，避開肋骨、肩胛骨和大血管。掃描出肺部腫塊的最大橫徑，且邊緣部位貼緊或距離壁層胸膜最近位置(≤3cm)所處層面，避開腫塊內空洞及液化區最終確定最佳穿刺點、進針方向及深度。2%利多卡因2～4ml嚴格無菌操作下局部浸潤麻醉，在患者屏氣時，先用肺穿針穿刺進入病灶，再CT掃描確定針尖在病灶內，退出針芯迅速接上注射器作持續負壓吸引同時沿穿刺方向作距離0．5cm的戳刺動作。拔出穿刺針后將吸出的標本作印片細胞學檢查2～3次。然后依據病灶形態，若病灶直徑＞2cm可用活檢槍伸入病灶內切割組織，如標本不滿意可重復進行，取得組織塊用10%福爾馬林固定。術后復查胸部CT觀察有無氣胸、出血等，待及時處理后經皮肺穿刺手術方可結束。 3肺癌細胞學特征［2］ 3．1肺癌細胞學特征 鑒別良、惡性病變是肺穿刺細胞學的根本目的，而識別惡性腫瘤細胞和明確類型更是其主要作用。各種肺部惡性腫瘤細胞雖分化程度不一，發展階段不同，但都有其共同的特點:(1)細胞之間關系:鏡下惡性腫瘤細胞之間失去原有組織結構，排列紊亂、失去極性、堆積成團、細胞之間界限不清，似合體細胞;(2)細胞體積:細胞體積增大是惡性腫瘤細胞質變現象之一，同時良性腫塊也能見到巨大細胞，如結核巨細胞、異物巨細胞等，故必須與其他特點綜合分析;(3)細胞核:核的改變是決定是否為惡性腫瘤的主要依據，主要是核大小不一;核深染，著色不均;核畸形;核膜增厚，厚薄不勻;(4)核仁:核仁增多、巨大、變形;(5)細胞漿:惡性腫瘤細胞胞漿因失去正常的生長規律致核漿比例失調，著色不均，胞漿內常含有包涵物，此有利于判斷癌細胞的來源;(6)核分裂:是惡性腫瘤細胞的重要特征。良性肺組織細胞核分裂均勻而對稱，而惡性腫瘤細胞核分裂現象增多，且分裂體大小不等、不對稱分裂、多極分裂等奇異形態均可見到。 3．2常見肺癌細胞學特征 肺癌可粗分為非小細胞型和小細胞型，前者主要為鱗癌、腺癌、腺鱗癌，后者常為小細胞未分化型。細胞學特征具體如下:(1)腺癌:①高分化腺癌，細胞大小不等，形態呈不規則圓形或橢圓形，多成堆成團排列成腺腔狀、蜂窩狀、柵欄狀、戒指狀、乳頭狀、分支狀，核相對較小、常偏位，核仁較小、胞漿灰藍、有空泡、有黏液蛋白，常伴大量纖毛柱狀上皮細胞增生;②低分化腺癌，細胞畸形，核大，核仁明顯增大、胞漿少、空泡缺乏;③肺泡細胞癌形態特征較突出，體積較小，密集成團呈三維結構，核相對較大、胞漿少、偏堿。(2)鱗癌:①高分化鱗癌，癌細胞稀少，散在分布，可見少數3～5個成群癌細胞。細胞形態特殊不規則、界限不清，常撕破拉長呈蝌蚪狀、蛇形、多邊形、纖維狀，核中等大小，染色質溝回狀，核仁多少不一，常能找到特征性角化珠。角化蛋白和角化上皮細胞，背景多伴炎性細胞浸潤和壞死組織及破碎裸核癌細胞為分化好鱗癌的重要特征;②低分化鱗癌占鱗癌的58．8%，除了具備鱗癌常見特征外，癌細胞多成堆或散在分布，核較大居中，形態畸形，值得注意的是在鱗癌背景中常出現成堆成團纖毛柱狀上皮細胞，提示鱗癌細胞可能由纖毛柱狀上皮細胞不典型增生、鱗化而來。(3)腺鱗癌:該細胞最大特征是部分細胞具有腺癌細胞特征，部分細胞具有鱗癌特征，如蝌蚪狀癌細胞可呈腺腔樣或乳頭狀排列，部分癌細胞胞漿有典型空泡，可見角化珠。(4)小細胞未分化癌:細胞成堆，細胞體積小但大小較均一，直徑7～9μm，形狀不規則呈圓形、梭形或燕麥型;核圓形或橢圓形呈鑲嵌狀排列，核畸形、濃染，?？梢姾私z背景染色質粗顆粒狀，胞漿極少呈裸核樣、嗜堿。 4肺穿刺細胞學檢查的診斷準確率影響因素及改進措施 如何提高肺穿細胞學診斷準確率是肺穿刺的最終目的和要求，應在以下兩方面提高:一是提高肺穿刺細胞學檢查準確率;二是提高標本處理與診斷的準確率。若同時能印片細胞學和組織學聯合檢查，并結合特異性腫瘤標志物可明顯提高肺癌分型的準確率。 4．1影響肺穿刺細胞學檢查的準確率因素(1) CT定位、引導:穿刺點的選擇是否準確，CT圖像上穿刺針尖位置與預定區是否相符均會影響所取組織的代表性。(2)穿刺針的選擇:穿刺針粗細、長短均會影響穿刺結果的準確性。穿刺針過長，由于針尾較重而不易固定;穿刺針過細，則取出的標本太少，難以作出準確的細胞學診斷。(3)CT引導下經皮肺穿刺細胞學檢查的技巧、經驗和人員協作會影響診斷，獲取的標本在病變的壞死區域或在腫瘤邊緣區，會出現假陰性結果。(4)病灶大小、深淺:腫物直徑越大，CT定位越準確，穿刺成功率越高;病灶較淺(如肺外圍、近胸壁或緊貼胸壁處的病灶)，操作相對簡單，主要是穿刺易于取出病變組織，穿刺成功率較高，反之若病灶較深(如肺門區、縱隔旁或緊貼縱膈處的病灶)，操作相對較難，穿刺成功率較低。(5)病灶類型:依據CT影像學表現，周圍型肺病可粗分成兩類:實體性軟組織病變;滲出性或彌漫性結節樣病變。周超［3］等報道，實體性軟組織病灶應首選TNLB，同時因TNLB對滲出性或彌漫性結節樣病灶的定位精確度和取材成功率均較低，而纖維支氣管鏡引導下經支氣管肺活檢(transbronchiallungbiopsy，TBLB)可多肺段、多肺葉取材，診斷陽性率較高，故主張TBLB應被首選。#p#分頁標題#e# 4．2影響標本處理與診斷的準確率因素 4．2．1假陰性與假陽性 在診斷中難以避免少數假陰性和假陽性。假陰性的主要原因:(1)肺穿標本取材量較少，常大部分供組織學檢查而使細胞學涂片僅見少數非典型改變的細胞，若腫瘤壞死成分太多，高分化癌細胞異形性不明顯，細胞學涂片又缺乏組織結構，故無法確認，不易鑒別，未能作出明確診斷;(2)涂片后取材醫師未及時置于95%乙醇中固定使細胞退變、模糊，僅能作出描述性診斷;(3)涂片過程中細胞被機械牽拉變形，未能作出明確診斷。假陽性的主要原因:肺結核、肺膿腫和肺炎常因刺激上皮細胞使細胞增生活躍、不典型增生可誤認為高分化癌。 4．2．2肺癌分型診斷錯誤 (1)分化差的鱗癌與腺癌相混淆:低分化癌細胞形態和細胞核的異形性比較明顯，癌細胞形態不規則、胞漿量少常呈裸核且分化特征不明顯，易造成分型困難，故要認真研究涂片背景，結合鱗癌與腺癌細胞排列及分化特征加以鑒別。(2)分化差的鱗癌、腺癌與小細胞癌相混淆:低分化癌核大、漿少，染色質較細致均勻，裸核增多，排列擁擠成團，易被誤診為小細胞癌。區別于前者，小細胞癌的重要特征是染色質呈“胡椒面”樣，常以“鑲嵌狀”或“葡萄串狀”方式排列分布成高度擠壓的腫瘤細胞團。(3)小細胞癌與淋巴瘤相混淆:小細胞癌較易誤診為淋巴瘤是因為排列比較分散，細胞大小較一致?？傊只钍羌毎麑W分型診斷錯誤最主要的原因，此外細胞學工作人員的水平、經驗也是原因之一。因此，我們在認真尋找細胞排列和分化特征時，若進行一組特異性腫瘤標志物檢查可明顯提高肺癌分型的準確率。 4．3印片細胞學和組織學聯合檢查 影響進一步提高肺穿刺細胞學檢查診斷準確率的因素主要是假陰性率較高，文獻報道多在10%以上［4］，賀澤文［5］等報道，組織學敏感性為82．1%，印片細胞學敏感性為87．5%，印片細胞學診斷敏感性略高于組織學，且兩者χ2檢驗結果并無統計學差異，但若二者聯合檢查則診斷敏感性明顯提高到98．2%［5］。原因可能是組織學檢查有利于肺部惡性腫塊的確診和進一步分型，但在取材量相對較少的情況下，印片細胞學檢查能夠找到癌細胞，故若TNLB術后能夠同時行組織學及印片細胞學檢查，可提高惡性腫瘤診斷的敏感性，降低假陰性率。 4．4特異性腫瘤標志物的應用 如前所述，在肺癌分型診斷困難時若能結合一組特異性腫瘤標志物可明顯提高肺癌分型的準確率。CEA、NSE、CYFRA21-1是肺穿細胞學檢查的重要輔助檢查項目。有研究學者報道［6］，肺癌患者血清CEA、NSE、CYFRA21-1的平均水平均顯著高于肺部良性疾病患者，且在不同肺癌組織類型中，三者的表達水平和敏感程度也存在差異:CEA、NSE、CYFRA21-1分別在肺腺癌、小細胞肺癌、肺鱗癌的表達水平和敏感度最高，且敏感度分別是55．6%、80%、75%。單一檢測某一項標記物，肺癌診斷的敏感度較低但特異度高:CEA、NSE、CYFRA21-1三者的敏感度分別為39．3%、38．6%、45．7%;特異度分別是94．1%、88．2%、94．1%，但若聯合檢測可明顯提高敏感度至80．7%?？傊?，血清CEA、NSE、CYFRA21-1對肺癌的診斷及病理分型具有指導意義，三者聯合檢測可提高肺癌的診斷準確率等。 4．5液基細胞學的應用 液基細胞學(ThinPrep)技術應用始于1996年，最初僅用于婦科陰道及宮頸上皮內病變的診斷和普查，隨著該技術的日益成熟和細胞學人員、研究者的逐漸接受及診斷經驗的累積，該技術于近十年期間在非婦科領域得到快速、廣泛的開展。諸多研究顯示該技術在細胞病理學檢查中有很大的診斷價值［7-9］。目前液基細胞學膜式制片系統和液基細胞學沉降式制片染色系統是常用于臨床的兩種基本方法，二者均采用“膜式過濾法”分離出樣本中的雜質，并通過壓片技術將細胞制作成涂片，因最終總體標本采樣量增加、背景清晰，可降低漏診率及誤診率［10］。該技術相比傳統制片方法，在保證原有染色性能的基礎上顯著提高了涂片質量和診斷準確率，主要表現在以下幾方面:(1)細胞呈單層均勻地分布在玻片上且無重疊擠壓或物理損傷變形以至細胞形態和內部結構依然保持良好;(2)該技術可去除涂片血液和黏液成分，使得背景清晰干凈易于觀察鑒別;(3)涂片直徑縮小至僅20mm，同時細胞有效采集量大大增加，使得細胞集中，有利于縮短讀片時間和提高讀片準確率。有研究學者報道［11］，在肺癌早期診斷應用中，利用液基細胞學技術制出的標本可為進一步分子生物學診斷、研究提供很好的平臺。相比傳統制片方法，該技術更適于免疫組化、聚合酶鏈反應分析和諸多種試驗性研究。涂頻［12］等對比分析408例肺穿刺液基細胞學和組織病理學結果:兩種方法的診斷一致率為71．8%，其中前者診斷陰性而后者為陽性占10．5%，另一重要結果是前者診斷為癌6例(均得到術后或再次活檢確診)而后者為陰性4例、疑癌2例，并說明了肺穿刺液基細胞學診斷的準確性和重要性。作者認為，液基細胞學與傳統細胞學可能均具備從少量標本檢測出異形細胞或癌細胞的能力，因該方面文獻報道甚少，液基細胞學在肺穿刺細胞學應用中能否取代或補充傳統細胞學檢查仍需要往后大量研究證實。 5結語 肺部腫塊或結節性病變經常規檢查如影像學、痰檢、纖支鏡刷檢等均難以明確診斷時可在CT引導下行經皮肺穿刺細胞學檢查。在實踐工作中，經皮肺穿刺細胞學需要在提高標本取材滿意率和標本處理、診斷的準確率方面給予加強，同時聯合肺穿組織病理學檢查以進一步提高診斷準確率和降低假陰性率。若結果考慮肺部腫瘤可適當結合肺癌標志物CEA、NSE、CYFRA21-1以明顯提高肺癌分型的準確率。經皮肺穿刺細胞學檢查是一種確診率高、并發癥少、耐受性好、較安全的診斷方法，能為臨床診斷和治療提供可靠依據，故值得在臨床上大力推廣。