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兩岸醫療(健康)保險背景分析
2009年，隨著《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的出臺，我國新一輪醫改方案正式啟動。新型醫療保險制度由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險以及新型農村合作醫療三大體系構成。截至2012年底，全國參加城鎮基本醫療保險人數為5．36億人，2566個縣(市、區)開展了新型農村合作醫療工作，新型農村合作醫療參合率98．1%②。整體而言，基本醫療保險參保人數已超過13億，惠及95%以上的人口。隨著醫療制度覆蓋到所有人群，固有的城鄉二元結構下的制度性矛盾也日益凸顯，城鎮基本醫療保險與新農合在保障程度、統籌支付比例、起付標準和最高支付限額等方面均存在較大差異。而就醫療保險的統籌層次來看，目前尚未實現全國統籌，僅部分省份達到省級統籌，即只能在本省范圍內實現醫療費用的報銷結轉。因各省的省情不同，臺胞在大陸就醫醫療保險方式上也存在較大差異，目前主要采取兩種模式，一種是通過當地設立的社會保險機構予以接收，按當地非戶籍參保員工的相應的轉移辦法處理;另外一種是根據就業與否參照當地城鎮基本醫療保險操作，與用人單位建立雇傭關系的即可參與當地的城鎮職工基本醫療保險。對于長期居住(一年以上)的非從業人員，也可參加居住地城鎮居民基本醫療保險，但目前開展該模式的地區較為有限，主要以福建省為代表。
臺灣于1995年正式實施“全民健保”(俗稱“一代健保”)，設立伊始即定位覆蓋全島，在自助互助、共同分擔風險的基本原則下，從公務員、私營業主至農民、低保戶及其家屬均納入保障范圍，并通過整合原有勞工保險、公務員保險、農民保險等三大體系設立健康保險制度。近年來隨著人口老化、醫療費用上升等影響，全民健保財務失衡日趨加劇，于是2011年1月完成了對于“全民健保”(俗稱“二代健保”)的修法。二代健保“以質量、公平、效率”為其核心價值，就組織結構、財務機制、醫療質量等方面進行結構性的改革，以低廉的保費、高質量的保障，尤為值得稱道。至2011年底，臺灣地區有99．00%以上的民眾納入全民健康保險，醫療院所特約率達92%。在“二代健保”的改革中，由于近年大陸申請核退案件數與金額皆呈現增加的趨勢，為保障健保資源的有效性，臺灣“健保法”從嚴規定久居島外或新住民參加全民健保的條件［4］，即在“二年內”必須有續保紀錄的返臺者方可辦理續保手續，同時將廢除“出島停保”的規定，須繳納全額保費，才能繼續享有島內的醫療資源。針對島外就醫，健保規定僅因患有保險人公告的特殊傷病、發生不可預期的緊急傷病或緊急分娩，在當地醫療服務機構立即就醫后方可申請核退自墊醫療費用，其核退金額不得高于主管機關規定上限。臺灣健保局為避免出現“虛假核退”的現象，要求提交自墊醫療費用核退申請時，應附上費用收據正本、費用明細、診斷書或病歷、當次出入境證明文件復印件等相關書據證件，在大陸住院5日(含)以上者，相關資料還需取得大陸公證處公證及海峽交流基金會驗證方可有效。
兩岸健康保險制度銜接的現實障礙
綜上分析可以發現，盡管兩岸之間在醫療服務產業方面的交流日益頻繁，但在醫療保險制度的合作上卻鮮有互動，尤其是臺灣的健保仍無法有效延伸到大陸臺胞中。兩岸健康保險制度未能有效銜接，糾其原因，有內外兩方面原因。從外因上看，取決于兩岸對醫藥衛生合作開放空間的口徑不同。根據《海峽兩岸醫藥衛生合作協議》的約定，目前雙方已就加強傳染病防治、中藥材安全管理及中醫藥研究、緊急救治、醫藥品安全管理及研發等4項具體議題建立了正式的兩岸醫療衛生合作管道。同時根據《海峽兩岸經濟合作框架協議》，社會資本可參與公立醫院改革和轉制，允許臺資在江蘇、海南、廣東、福建和上海五省市獨資辦院，包括臺資在內的外資在大陸辦獨資醫院的政策逐步放開。但由于臺灣方面將開放大陸醫院健保給付問題仍作為尚不涉及議題，兩岸健保尚未建立相互承認制度，因而臺胞在大陸健保直接對接的通道尚未開啟。
從內因上看，主要是兩岸在醫療制度、醫療標準、管理方式上均存在較大差異。首先，在醫學術語認定上存在差異。例如，臺灣不存在“大三陽”、“小三陽”的說法，審核時就容易遭到拒絕退核。其次，大陸各醫院的核退收據格式并不一致，而其明細項目又缺乏統一的規范，造成在書面認證上耗時費力，并且不利于與臺灣就醫情形比對。第三，由于臺灣使用繁體字，并附有英文的診斷記錄和配方，而大陸在處方上使用簡體字，因而給健保審核退核申請帶來不便。最后，兩岸健康保險制度從保險對象、保險范圍、保障項目、繳費水平、給付方式等方面都各成一體，臺灣當局不了解大陸具體的醫療狀況、給付水平，而在后續的費用稽核上僅能參照臺灣地區的就醫費用來核定。近年來曾出現少數臺商偽造大陸醫院診斷證明和費用賬單予以騙保，若要開放島外健保特約，如何杜絕虛假報銷浮報狀況是監督核查難題，故臺灣“健保局”在核退申請手續上加以相當程度的限制。
兩岸醫療(健康)保險銜接合作模式選擇
1.商業醫療保險與社會醫療保險互為補充
目前已有以福建、上海、深圳為代表的多個省市出臺了有關臺籍人員參加當地基本醫療保險的政策，達到一定的準入條件即可加入當地的城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民醫療保險，基本醫療保險費由個人、企業及政府三方共同繳納。同時，為彌補基本醫療保險保障程度的不足，以商業醫療保險為補充，其中比較有代表性的是平安保險攜手盤石保險經紀及上海瑞東醫院共同推出“平安－盤石臺籍人士綜合福利保障計劃”項目。該計劃的亮點在于實現了醫院選擇、就醫、理賠“一站式”服務，與臺灣健保體系有效掛鉤。該計劃兼顧意外傷害保險及醫療保險，投保人每人每年繳費1660元，即可享受門診、急癥、住院的保險給付，其中屬于臺灣全民健保自墊醫療費用核退額內的部分由上海瑞東醫院進行代辦，超過的醫療費用由平安保險在保險限額內賠付，賠付比例達100%。
該模式較為成熟，便于推廣，但主要的瓶頸在于:其一，2011年7月1日，大陸實施了《社會保險法》，以法律的形式明確了外籍人員在大陸境內就業的予以國民待遇，強制納保，而對于臺籍人士，在具體法律適用上、權益保障及程序安排方面均未明確說明，并未要求其強制納保。目前，各省市及地區主要以地方性文件為依據，而一些可納入當地醫保的臺胞也心存顧慮，一方面對大陸的醫療水平缺乏信任，另一方面在大陸就業繳納醫療保險，返島又要繳納健保費，存在重復繳費納保的情況，也增加了企業職工薪酬的負擔。其二，就商業醫療保險產品而言，由于相對該客戶群體比較有限，而高端的需求其醫療費用給付水平較高，故相應承擔的醫療保險風險較大，所以市場上并無太多定位于臺胞的可具競爭性的產品。#p#分頁標題#e#
2.定點醫療機構健保特約
在臺胞相對集中區域設立服務臺胞的定點醫院，以健保特約的方式，使臺胞獲得良好的醫療保障，同時實現醫療費用的及時報銷。此模式目前已在上海、福建、江蘇等省市嘗試。例如，上海市在多家定點醫院設立“臺胞醫療部”或“臺海醫療保健咨詢服務中心”，通過“綠色通道”的開設為臺商提供代辦健保核退，并提供體檢、特約名醫手術、24小時急救服務等醫療服務。廈門長庚醫院作為全國首家臺資醫院，從醫療服務到硬件設計均比照臺灣長庚醫院運作模式而設立，院內可以使用臺灣現有的信息系統，在訊息傳達上實現同步。臺胞攜帶“健?？?rdquo;到廈門長庚醫院就診，雖然不能直接健保給付，但對于符合條件的健保納保戶到醫院就診，院方會協助健保核退的申報。從各地不同推進方式來看，盡管有所差異，但本質上仍然無法突破“先墊后退”的模式，無法實現“自動核退”，兩岸醫療體系沒有實現實質接軌，其核心根源在于臺灣健保的島外特約并未放開。
該模式就其適用范圍及層次，更能滿足臺胞在大陸就醫的需求性及便捷性。目前根據ECFA協議，國內5個省市地區將試點臺灣獨資醫院執業，下一步兩岸可以就臺灣健保特約機構開發開展新一輪協商，先以獨資或合資臺資醫院為試點，沿用臺灣的特約醫院模式，由特約醫院直接向健保局申請給付。在特約給付開放的前提下，基于給付項目相同的原則，就醫療費用的支付標準依據當地醫療水平與費用予以給付。對于特約醫療機構應逐年審核其醫療質量，以保障在大陸臺胞的權益。
3.兩岸醫保互認機制
“兩岸保險豁免”方案主要是針對臺胞較為密集的地區，通過簽訂雙邊協議，臺籍在大陸就業人員提供臺灣健保局《參保證明》，在大陸工作期間可以免繳相關的醫療保險費，以避免重復繳費，有效減輕了投保人及企業的負擔。該模式可以作為臺灣健保島外給付政策松綁前的過渡性選擇政策。由于兩岸醫療保險標準、比例、待遇不同，大陸各個省市之間醫療保險水平也存在差異，因此兩岸就其具體操作細節，諸如覆蓋對象、互認群體、待遇水平、給付方式、爭議處理等方面還需因地制宜進行協商，現階段可以在急性醫療的基礎上向部分特殊病種尤其是慢性疾病醫療費用支付互認進行探討。
構建臺胞在大陸就醫功能性對接機制
1.一體化平臺建設
建立兩岸長期、制度性合作平臺，以創新思維引導兩岸醫療衛生事業發展，關鍵在于將臺灣和大陸視為整體一并考慮，利用各自在資金、技術、人才上的優勢，構建一體化平臺。首先，建立制度化的溝通平臺，針對臺灣健保島外給付的問題，以更積極的態度，在相互尊重的基礎上，以漸進方式凝聚交集，提供創意思考。例如，開放的口徑可以采取漸進式，先由緊急醫療放寬至慢性疾病的申請給付，再逐步放寬，建構能跨越兩岸分歧的超越性屋頂設計。其次，強化兩岸醫療資訊交流平臺，搭建醫療保險異地就醫信息交換平臺，實現信息共享、數據交換和費用結算。藉此可更明確地掌握隨著兩岸關系深化后所衍生的醫藥衛生風險及醫療科技發展等相關訊息，簡化操作流程，并能及時采取有效的因應措施。最后，打造兩岸共同治理平臺，合作模式不僅是一種平行關系，更是一種垂直關系，向上由中央政府與臺灣當局建立合作窗口，向下則延伸至非營利組織與民間部門共同合作，尤其是通過建立相關實體化組織運作機構，整合更多資源，以達成跨區域合作的持續發展。目前已經建立的海峽緊急醫療救護服務中心就是很好的先行合作，兩岸已經有近千家醫院加入，在事故發生的第一時間撥打“79595”(臺灣地區)或“4008185050”(大陸)兩岸緊急救助服務專線，即可為患者在兩岸建立有效溝通，提供包括緊急咨詢、醫療意見評估、醫療救治、監護等標準化服務，也為后續轉運和保險理賠等提供必要協助。因此，應以此為契機，加強一體化平臺建設，深化合作，以加快解決兩岸健康衛生制度的銜接問題。
2.投入與結算機制對接
就財務運作的對接而言，主要從投入與結算兩個方面來考慮。從投入機制來看，現有的投資模式主要是以臺灣旺旺、明基、長庚、寶成、聯新等財團法人合資方式注入。“十二五”規劃放寬了對社會資本舉辦醫療機構的準入標準，同時允許部分省份設立臺獨資醫院，以此突破了原有臺資70%的上限，意在通過相關政策的松綁以吸引臺資赴大陸投資。但從現有的臺資醫院發展情況來看，多數臺資醫院仍處于設立初期，日均門診量普遍不高，短期內較難實現損益平衡，而法律制度、經營觀念、人才缺乏及專業文化的差異均成為其發展的最大挑戰。從長遠持續性發展的角度，可采取醫院管理經營團隊的模式切入投資，藉此提供專業的醫院管理理念、技術及方法，逐步擴大與大陸醫療機構的合作、對接。從結算機制來看，力求通過建立兩岸醫療費用結算合作機制以解決技術上的瓶頸，實施過程中主要障礙在于兩岸支付及結算方式的差異所帶來的不便。大陸醫療保險主要采取按服務項目付費的后付制方式，而臺灣的全民健康保險采取總額支付的預付制，即在特定的醫療服務范圍內，預先約定一年醫療費用支出總額，依據確定的預算總額除以醫療服務量核算醫療服務的相對點數?？傤~支付方式的優勢在于通過固定全年總預算減少以量計酬的風險，達到控制年度醫療費用的目的。在臺灣二代健保的改革中又增加了論人計酬的支付方式，秉承同病、同質、同酬的原則以實現多元計酬。兩岸支付方式的差異直接導致在健保銜接過程中醫療費用給付標準及認定的困難。在“十二五”醫改規劃中明確指出應改革完善醫療保險支付制度，積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預算制度等，以此強化醫療保險對醫療行為的激勵約束作用，以此借鑒臺灣醫療支付制度改革的經驗，在財務層面進一步加強合作。應該看到，任何單一支付方式都存在一定的弊端，為促使醫療服務行為合理化、有效提升醫療服務效率，由單一支付方式向以預付制為主的多元支付方式發展，亦將有助于整個醫療生態的持續發展。
3.服務管理體系完善
就服務體系而言，一方面在現有的政策下近一步簡化臺胞大陸就醫報銷程序，可以設計采用標準化醫療費用核退申請表，同時對核退文件審核實行免公證程序或將需辦理公證驗證案件的住院天數增加，初步在現有的臺資獨資或臺合資醫院開展試點，在一定金額內以診斷書作為免公證程序。在滿足一定準入條件的基礎上，擴大臺胞在大陸醫療定點醫院的范圍，逐步把臺胞就醫較多的三甲醫院納入免公證服務。另一方面著力提升大陸醫療機構的軟硬件水平，引進臺灣先進的醫療技術和管理機制，與臺灣相關醫院在醫院管理、臨床診療、人員培訓等領域展開全面合作，為臺灣醫生在大陸行醫提供便捷的手續和渠道。兩岸可以開通“遠距醫療服務”，臺灣醫療機構應用傳輸科技、無線通訊與交互式視頻等相關技術，為大陸就醫臺胞提供遠程會診，建立個人健康與信息的交流通道，實現整合性、連續性、共通性的健康照護服務。同時，近一步完善臺胞快速回臺就診、轉診服務，在現有的“生命救助綠色信道”與航運救護的基礎上，對有條件的地區考慮著手研究空中救護系統，在設備設施、人力、人才培訓等方面予以配套。#p#分頁標題#e#
本文作者：林姍姍 單位：福建師范大學 經濟學院