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作者：王軍
2009年4月，中共中央、國務院了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《關于醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年》，以“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”為主線的新一輪醫改正式啟動。一年來，各級財政部門充分發揮財政職能作用，努力增加財政投入，積極推進體制機制改革，有力地支持了醫改“開好頭、起好步”。一、改革成效初步顯現醫改啟動第一年，各級財政部門努力調整支出結構，大幅增加政府投入。2009年，全國財政醫療衛生支出3994億元，比2008年增長39.7%，其中，中央財政支出1273億元，比2008年增長49%，遠高于同期全國財政收入增長率11.7%。五項重點改革全面啟動，取得了初步成效，突出表現在以下三個方面：
(一)群眾得實惠
基本醫療保障制度覆蓋范圍迅速擴大，保障水平不斷提高。城鎮職工醫保、居民醫保和新農合參保人數超過12億人，參保率總體上達到90%以上，政策范圍內住院費用補償比分別達到72%、55%和55%。在中央財政的支持下，解決了629萬關閉破產國有企業退休人員參保這一歷史遺留問題。城鄉醫療救助力度進一步加大。基本公共衛生服務逐步均等化工作進展順利。啟動實施6個重大公共衛生服務項目，使2878萬15歲以下的兒童得到免費的乙肝疫苗補種；164萬農村婦女獲得宮頸癌免費檢查，43萬農村婦女獲得乳腺癌免費檢查；321萬農村育齡待孕婦女和孕早期婦女免費服用葉酸，885萬農村孕產婦獲住院分娩補助；21萬貧困白內障患者重見光明；農戶無害化衛生廁所改建和燃煤型氟中毒病區爐灶改造抓緊推進。各級政府按照人均不低于15元的標準，落實基本公共衛生服務經費，開始向城鄉居民免費提供包括建立居民健康檔案，健康教育，預防接種，傳染病防治，高血壓、糖尿病等慢性病和重性精神病管理，兒童保健，孕產婦保健，老年人保健等9類21項基本公共衛生服務。
國家基本藥物制度建設取得重大進展。在30%的政府辦基層醫療衛生機構實施了基本藥物制度，基本藥物實行零差率銷售。此外，基層醫療衛生機構能力建設得到加強，公立醫院改革試點開始啟動。隨著政府衛生投入的大幅增加和五項重點改革的推進，群眾個人自付比例進一步減小，一定程度上緩解了“看病貴”的問題。數據顯示，政府衛生支出占衛生總費用的比重從2003年的16.96%增加到2009年的27.23%，個人衛生支出占衛生總費用的比重從2003年的55.87%下降到2009年的38.19%，下降了近18個百分點，平均每年下降3個百分點。2009年，孕產婦死亡率和5歲以下兒童死亡率繼續下降。據統計，孕產婦死亡率由2008年34.2/10萬下降到2009年31.9/10萬，5歲以下兒童死亡率由2008年18.5‰下降到2009年17.2‰，嬰兒死亡率由2008年14.9‰下降到2009年13.8‰。
(二)衛生得發展
基層醫療衛生機構建設得到加強。2009年，國家發展和改革委員會下達中央專項資金200億元，支持986個縣級醫院（含中醫院）、3549個中心鄉鎮衛生院和1154個城市社區衛生服務中心建設。各地還自籌資金201億元，建設了141個縣級醫院（含中醫院）、2077個鄉鎮衛生院、8011個城市社區衛生服務中心和68128個村衛生室。中央財政累計下達專項補助資金53億元，按照“填平補齊”的原則為中西部地區基層醫療衛生機構配置設備。醫療機構床位持續增加，2009年，全國醫療機構共擁有床位442萬張，比2008年增加34萬張，增長8.3%。衛生應急反應和處置能力大大提高。2009年，中央財政安排50億元專項資金，支持甲型H1N1流感防控工作，提高應急反應和處置能力。將全國流感監測網絡由63家實驗室、197個哨點醫院分別擴至411家和556家，實現了我國流感監測網絡在地市級的全面覆蓋，達到國際先進水平；為中西部地區114家流感定點醫療衛生機構重癥醫學科室購置必要設備，加強應急救治能力建設；支持衛生應急指揮系統建設等。
衛生人才隊伍建設得到加強。2009年底，全國衛生人員達到784萬人，比2008年增加74萬人，增長10.42%，其中衛生技術人員554萬人，比2008年增加51萬人，增長10.14%。累計為鄉鎮衛生院招聘執業醫師1000人，培訓鄉村衛生人員、城市社區衛生服務人員64萬人次；支持634家城市醫院與955家縣級醫院結成對口支援關系。全國31個省份均明確了村醫補助政策，部分地區將村醫納入鄉鎮衛生院一體化管理。這些措施有效調動了村醫的積極性，加強了農村衛生“網底”建設?；鶎俞t療衛生機構體制機制改革積極推進。天津、河北、內蒙古、遼寧等18個?。▍^、市）積極推進基層醫療衛生機構建設規劃、人事制度、收入分配制度、運行機制、補償機制、績效考核等體制機制的綜合改革，提高醫療機構運行效率和服務質量。其他地區也在部分試點市、縣出臺了相關文件推進此項工作。
(三)經濟得促進
在金融危機背景下，政府三年新增投入8500億元，帶動全社會消費，將會帶來另一個“4萬億”的效應。2009年消費總額增長了17%，一方面是由于家電下鄉等消費政策的刺激；另一方面，政府衛生投入也直接拉動了投資與消費，對經濟增長產生“直接效應”。
二、依靠政策與制度推動“三大轉變”
實現人民群眾“病有所醫”的目標，關鍵是要在加大政府衛生投入的同時從根本上創新醫療衛生體制機制，花錢買機制、建機制，實現政府與市場、公平與效率、激勵與結束的有機結合。2009年以來，財政部門以增加投入為突破口，用政策和制度推動實現從“單向落實”補助政策到與醫療衛生機構進行“雙向互動”，從“雙向互動”到與衛生、人力資源和社會保障、民政等部門進行“多方聯動”，從“多方聯動”又到引導社會力量廣泛參與的“陽光操作”的“三大轉變”，從而推動形成各方共同參與改革的有利局面。
(一)從“單向落實”到“雙向互動”
財政部門過去一般扮演單向落實支持及補助政策的角色，對醫療衛生機構“一家一家地補、一項一項地補”，很少觸及醫療衛生機構管理體制、運行機制的變革。此次醫改過程中，財政部門注重以投入促改革，努力與醫療衛生機構實現雙向互動，通過完善對醫療衛生機構的投入政策促使其轉變運行體制機制，提高服務質量與效率。#p#分頁標題#e#
第一，在基層醫療衛生機構，大力推廣安徽等地綜合改革的經驗。以實施基本藥物制度為契機，統籌推進包括人事制度、收入分配制度、管理體制、補償機制等在內的綜合改革，從根本上改變基層醫療衛生機構體制機制。財政對基層醫療衛生機構實行“統籌算賬、綜合核補”，對基層醫療衛生機構所有收入和支出統籌算賬，對核定的經常性收支差額在績效考核的基礎上給予補助。推進綜合改革，由財政單向補助轉變為財政與基層醫療衛生機構雙向互動，符合在基層醫療衛生機構實施基本藥物制度、實施績效工資以及鄉村聯動的客觀要求，解決了基層醫療衛生機構取消藥品加成補助補多了補不起、補低了不滿意、怎樣補無標準的問題，構建了新的運行機制，使基層醫療衛生機構展現新風貌、新氣象，增強生機與活力，吸引群眾到基層就醫。
第二，在提供公共衛生服務的醫療衛生機構，積極推行購買服務。實行購買服務，將補助資金與服務提供的數量與質量掛鉤，可以利用市場競爭機制來促使醫療衛生機構提高服務質量與效率。從2007年起，中央財政每年拿出一定資金在社區衛生領域推行購買服務工作，對開展較好的地區予以獎勵。目前，購買服務已在許多地區由理念變成實踐，遼寧鐵嶺、山東濰坊、河南焦作、黑龍江雞西以及天津等地均取得了很好的經驗。今后，還要在更大的范圍、以更大的決心進一步推進購買服務工作。
第三，在公立醫院，也要堅定地推進綜合改革。在管理體制上要積極探索“四分開”（政事分開、管辦分開、醫藥分開和營利性與非營利性分開）的有效途徑；在法人治理結構方面要鼓勵積極探索以理事會為主要形式的多種方式；在人事管理、收入分配方面，要建立能進能出、能上能下的人力資源管理機制，實行真正的以績效為核心的收入分配制度，充分調動醫務人員的積極性。在體制機制改革的基礎上，同樣對公立醫院實行統籌算賬，綜合核補。
(二)從“雙向互動”到“多方聯動”
醫療衛生機構的資金來源渠道多樣，包括醫保基金付費、政府補助和個人付費。而醫?；鹩稚婕岸鄠€部門，包括衛生部門主管的新農合、人力資源和社會保障部門主管的城鎮職工醫保和城鎮居民醫保以及民政部門主管的城鄉醫療救助。因而，以投入促改革，不僅僅是要以政府投入促改革，而且要充分發揮醫保基金的作用，實現財政、衛生、人力資源和社會保障、民政等部門多方聯動、多頭補償，促進醫療衛生機構體制機制改變。在基層醫療衛生機構實行綜合改革后，各地普遍反映由財政一家補償，財力上很難承受、更難持續。與此同時，江蘇的鎮江、揚州以及天津等地在基層醫療衛生機構取消藥品加成后，充分發揮醫?；鸬淖饔?，通過醫?；鸾o予適當補償。財政部深入分析了通過醫?；鸾o予適當補償的合理性與可行性，并進一步開拓思路，對基層醫療衛生機構取消藥品加成后減少的收入，由先前的財政單家補償，轉變為采取機構內部消化、提高服務價格、醫?；鹧a償、財政補助等多種渠道共同補償，建立基層醫療衛生機構多渠道補償機制。中央財政將通過以獎代補的方式，對實施基本藥物制度、推進綜合改革、探索多頭補償進展快、效果好的地區給予獎補。在公立醫院也要建立多渠道補償機制，具體內容可以歸納為“一個取消”、“一個增設”、“一個調整”，即逐步取消藥品加成，增設藥事服務費，調整部分技術服務費。其思路同基層醫療衛生機構一樣，也是要積極拓寬補償渠道，充分發揮醫保基金的作用，實現多方聯動。
(三)從“多方聯動”到“陽光操作”
從“單向落實”到“雙向互動”，從“雙向互動”又到“多方聯動”，在更大的范圍內調動了多方參與改革的積極性，但這還只是局限于政府部門與醫療機構之間，未能充分調動社會相關方面參與醫改、加強監督的積極性。因此，財政對醫改投入的資金也要實行“陽光操作”，讓醫改資金的使用者切實感到有壓力，把醫改資金花好，改變目前財政資金“難要好花”的狀況，逐步轉變為“好要難花”。一是修訂或制定醫院財務制度、會計制度、審計指引，并抓好貫徹落實。二是切實加強醫療衛生機構績效考核，并將其逐步公開。三是推進醫療保障信息公開。四是推進政府衛生支出預算公開。
三、醫改中還需解決好的幾個問題
（一）如何更好地控制醫療費用
此次醫改的一個重要目標就是降低群眾醫藥費用負擔，也就是降低醫藥費用的自付比例。這要從源頭入手，供方、需方、保方和管方等多方共舉。
一是科學制定并嚴格執行區域衛生規劃，合理配置資源。在醫療衛生機構設置、基本建設投資、大型檢查治療設備購置、人力資源配置等方面，統籌考慮區域內醫療衛生資源的存量和增量，避免重復浪費。禁止基層醫療衛生機構的貸款行為，嚴格限制公立醫院的貸款行為。不管是公立醫療機構還是私立醫療機構，其基本建設和大型設備購置均需按程序嚴格審批。
二是完善定價制度，規范診療行為。針對目前基本藥物價格制定、招標采購方面存在的突出問題，進一步完善定價制度和集中招標采購制度。推進反腐倡廉建設，對醫藥購銷領域的不正之風進行嚴厲打擊。對基本藥物目錄和基本醫療保險目錄進行嚴格管理，新增目錄藥品或替換目錄藥品必須對藥品的有效性和成本效益進行嚴格論證和分析。制定規范化的臨床路徑，規范診療行為。嚴格限制高檔醫療器械、高檔醫療耗材和高檔藥品的利用，杜絕不必要的“大檢查”行為。在取消藥品加成的醫療機構，一定要嚴格控制“大處方”的行為，徹底切斷醫院、醫生及藥商之間的經濟利益聯系。
三是加快信息系統建設。以傳統的、紙質為基礎的醫療衛生信息系統是出現“大處方”、“大檢查”乃至影響醫療衛生服務質量和效益的根源之一，也是醫?？刭M管理薄弱的重要原因。美國奧巴馬政府應對醫療費用增長的一大措施就是推廣規范化的電子病例，并要求所有醫院和醫生公開醫療成本、質量等信息，所有醫保機構都要公開保費用于患者報銷和管理費用的比例，便于患者和社會監督。我國也要加快信息化建設步伐，用先進的信息技術控制費用，改善服務，杜絕謀私。
四是合理界定個人責任。一方面，要引導群眾樹立科學的醫療消費觀念，改變“多吃藥、吃貴藥，看名醫、住名院，高檔檢查、重復檢查”等不良醫療消費傾向。另一方面，在加大醫保投入、提高醫保報銷水平的同時，還要給個人自付留有一定空間。對于特需醫療服務，由個人直接付費或通過商業健康保險支付。對于基本醫療服務，醫保報銷也不是越高越好，當報銷達到一定比例（如80%）時，一般不宜再繼續提高。對于重大疾病，可以考慮在下一步提高財政對新農合和居民醫保的補助標準時，要求加大補償力度。此外，在群眾中普遍開展疾病預防等公共衛生工作，也能“以小投入省大錢”。#p#分頁標題#e#
五是改革付費機制，充分發揮醫?；鹱饔?。付費機制改革是控制醫療費用的一個十分重要的環節，其重要性還未引起足夠重視，下一步應大力推廣?，F實的情況是，“醫生點菜、病人買單”?；颊叩?ldquo;散戶”特征，決定了其難以與醫療機構在談判中平起平坐，必須由醫保經辦機構作為患者的代表，發揮集團購買者的作用，通過推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等方式，對醫療機構實施制約和監控。
同時，也要切實增加參保者對醫保經辦機構的影響力，并促進醫保經辦機構的競爭。六是健全醫療費用考核評價機制。根據醫療機構的收入結構、藥品收入所占比重、醫療費用增長速度、醫療收入和藥品收入核算規范程度等因素，加以考核評估，表揚和獎勵先進，批評和處罰落后。同時，要制定一系列指標對醫療管理效率進行考核，如床位使用率、醫生日均門診人次數、平均住院天數、門診均次費用、住院均次費用、事故發生率等。
（二）如何更好地發揮市場機制作用
衛生籌資來源于政府和市場兩個渠道，因此應發揮政府和市場兩個方面的積極作用，促進形成多元衛生投入機制，也就是“政府主導、多元共舉”。
第一，切實加大投入，履行好政府職責。此次醫改方案明確提出，建立政府主導的多元衛生投入機制，確立政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位。2009—2011年，各級政府支持五項重點改革需新增投入8500億元。安排好和使用好8500億元資金，是黨中央、國務院交給財政部門的一項光榮而艱巨的任務。財政部門將克服困難，主動調整財政支出結構，不折不扣地完成既定投入目標。同時，要統籌考慮可持續問題。醫療保障水平要與經濟社會發展水平相適應，保障水平過低不能滿足群眾需求，而且人們為防病大量儲蓄，還會抑制消費需求；保障水平過高又會給政府帶來沉重負擔，造成財政的不可持續。醫療保障水平存在剛性，只能提高，不能下降，制定經濟政策時要充分考慮這一因素。過去我國在社會保障方面有欠賬，所以這次醫改的目標就是要強調“基本醫療衛生制度”的“公共產品”性質，加大政府投入，提高醫療保障水平。但也要防止出現不顧我國經濟社會發展水平過度追求高保障水平、過度吊起老百姓胃口的事情發生。要深刻認識到，我國財政收入僅占GDP的20%左右，發展中國家平均占30—35%，發達國家平均要占到40—45%。那種簡單將財政衛生投入與國外相比較的做法，不僅是無益的，而且若作為決策依據也將是有害的。
第二，鼓勵和支持民資辦醫。“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”，其中一個基本內涵就是，政府要確保每個公民能夠得到基本醫療衛生服務，但并不是說基本醫療衛生服務一定要由政府提供，應大力引入市場機制。此外，非基本醫療衛生服務更應主要由市場提供。因此，要科學確定政府辦醫和市場辦醫各自所占比重，為社會力量辦醫留出生存和發展空間。在調整和新增醫療衛生資源時，在符合準入標準的條件下，優先考慮社會資本舉辦醫療機構，鼓勵社會資本規范參與部分公立醫院改制重組。同時，制定一系列支持民辦醫療機構發展的優惠政策，并切實將這些政策措施真正落到實處，不能只是停留在口頭上。
第三，積極發展商業健康保險。一是鼓勵商業保險機構開發適應不同層次需要的健康保險產品，滿足群眾多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人發展補充醫療保險，鼓勵個人購買和鼓勵商業保險公司發展商業醫療保險，解決基本醫療保障之外的“非基本”需求。二是總結部分地區試點經驗，在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦基本醫療保障業務。廣東湛江，河南新鄉、洛陽，江蘇江陰等地的經驗表明，委托商業保險機構經辦基本醫療保障業務，跳出了過去政府辦事增人、增機構的怪圈，有效利用了商業保險公司專業化、網絡化的服務優勢，改善和提升了醫療保障經辦管理服務，降低了管理成本，方便了群眾報銷，強化了費用控制，促進了制度完善。第四，大力發展慈善醫療事業。我國發展醫療慈善事業的潛力很大，要從改革慈善組織管理體制、完善相關稅收優惠政策、大力弘揚慈善理念等方面入手，切實鼓勵社會力量興辦慈善醫療機構，或向醫療保險、醫療救助、醫療機構等慈善捐贈。
（三）如何更好地調動中央與地方兩個積極性
在我國這樣一個人口眾多、地域廣闊、實行分級分稅財政體制的國家，要實現人人享有基本醫療衛生服務，必須發揮中央和地方兩個積極性，上下聯動，形成合力。醫改方案的推出并取得初步成效，地方政府顧全大局，付出了很大努力，中央財政也承擔了比以往更多的責任。在三年新增投入8500億元中，中央政府投入占將近40%，而前三年度中央政府和地方政府的分擔比例約為27：73。因此，推進醫改工作，必須妥善處理好中央和地方之間的關系，明確中央政府和地方政府在醫療衛生領域的事權和支出責任，形成職責明確、分級負擔、財力與事權相匹配的衛生財政體制與機制。醫改方案明確提出，按照分級負擔的原則合理劃分中央和地方各級政府衛生投入責任。地方政府承擔主要責任，中央政府主要對國家免疫規劃、跨地區的重大傳染病預防控制等公共衛生、城鄉居民的基本醫療保障以及有關公立醫療衛生機構建設等給予補助。在加大中央、省級財政對困難地區的轉移支付力度的同時，中央和省級財政要把地方衛生投入情況作為轉移支付因素中的一個重要指標。省級政府也要結合省以下財政體制改革，明確地方各級政府在醫改中應承擔的事權和投入責任。只有上下聯動，步調一致，才能確保醫改的成功。
