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作者：駱華偉 陸新成 鄭凱航 單位：浙江省醫學會
中英合作項目“改善中國城鄉貧困人群的就醫環境”(簡稱gtf項目)是英國海外發展署面向全世界多領域、且要求由非政府組織和大學機構共同參與的一項改善民生項目,于2008年8月立項,首先在浙江省正式啟動。項目牽頭機構為倫敦大學學院國際衛生與發展中心,項目成員單位為浙江省醫學會、浙江省農村衛生協會、浙江省性病/艾滋病防治協會、浙江省殘疾人聯合會、浙江省婦女聯合會、浙江師范大學。項目的總目標是提高試點省區衛生行政部門的公信力,在衛生系統建立實施高效管理與提高透明度的原則與實踐,并將這種模式所取得的成果經驗為國內其他地區提供借鑒,其中建立社區衛生委員會、實施循證醫學、媒體運作信息公開和建立母嬰健康俱樂部是該項目的4個主要內容。項目啟動2年多來,先后在浙江省9個縣(市)區的農村地區進行了實施,取得了一定成效。
1項目的重點內容實施情況
1.1社區衛生委員會的建立與運作
1.1.1社區衛生委員會的職責根據中英合作GTF項目“改善中國城鄉貧困人群的就醫環境”的目標及要求,浙江省9個項目縣(市、區)90個項目鄉鎮均建立了社區衛生委員會(CHCs)并運行。社區衛生委員會成員由下而上產生,由醫療機構代表(衛生院醫務人員)、殘聯代表、婦聯代表、公共衛生聯絡員、居民代表、企業代表等人員組成,能充分代表各個利益群體。社區衛生委員會是充分反映民意、民情、民心的一種組織形式,在政府和群眾之間起到溝通信息的橋梁作用,促進群眾參與衛生決策[1]。
1.1.2社區衛生委員會的功能社區衛生委員會根據項目設計主要有兩大基本職能。第一是信息溝通職能,收集群眾對基層醫療服務方面的意見和建議,并集中上傳到相關衛生醫療部門,同時將上級部門的處理結果反饋給委員會成員和社區居民,形成社區居民與衛生部門以及其它政府部門之間的溝通渠道、互動平臺;第二是監督職能,作為由社區居民代表和非醫療業內機構代表為主體組成的第三方評估機構,參與基層醫療衛生工作的監督和評估,有助于健全基層醫療衛生機構績效考核評估體制。
1.1.3社區衛生委員會的運作流程社區衛生委員會實際運作流程如下:首先,由社區衛生委員會成員依據各自的分工,采用入戶交流、收集反映、定點征詢和網絡傳遞等4種渠道收集社區居民關于社區公共衛生服務和基本醫療保健的意見或建議。其次,社區衛生委員會每月召開1次例會,就收集的意見和建議進行討論交流。第三,例會后匯總成員提出的問題及意見,分內容、層次遞交到衛生及相關部門。最后,將鄉鎮(街道)自行解決和上級部門的處理結果及時反饋給社區居民,對于目前受客觀原因暫時無法解決的問題,由社區衛生委員會成員向社區居民耐心做好解釋工作。
1.2循證醫學的實踐
1.2.1循證醫學實踐的意義根據項目目標及要求,各項目縣(市、區)引入循證醫學(EBM)理念,參照英國NICE臨床指南,結合國內臨床醫療實踐,編撰高血壓、小兒發熱、呼吸道感染、慢性胃炎4個病種的臨床診療指南,在試點縣進行推廣應用,這是規范醫療行為、有效控制醫療費用、提高服務質量的重要舉措,也是國家醫改的重要內容之一。項目為在中國基層衛生機構中開展循證醫學應用進行了有益嘗試,有重要的示范意義。
1.2.2循證醫學實踐的實施方法第一,完成循證醫學實踐培訓教材的編寫。通過了解項目縣(市、區)基層醫療衛生機構和醫務人員的實際需求,結合循證醫學實踐的新進展,編寫了《循證醫學臨床實踐培訓教材》、《社區循證醫學病種管理實施培訓教材》等教材。第二,開展不同層次循證醫學實踐的培訓,培養了相關師資及醫務人員。第三,選定開展循證醫學實踐的試點病種,基層醫療衛生機構開始探索循證醫學實踐。根據居民疾病譜和死因譜及基層醫療衛生機構的服務能力,選定高血壓、胃炎、呼吸道感染、小兒發熱作為開展循證醫學的4個病種,其中高血壓和小兒發熱作為必選病種,其余2個病種由各項目縣(市、區)視實際情況選定。
1.3媒體運作和信息公開
新聞媒體的運作和信息公開貫穿于項目實施的全過程。在新聞傳播方面,主要宣傳中英GTF項目的概況、背景、目的、意義、實施情況、受益情況、評估情況等?！督】祱蟆氛憬浾哒?以及浙江省、杭州市主流媒體及項目縣新聞媒體作為主體積極參與了媒體運作。其目標對象包括政府部門、社會公眾、項目受益者。實施形式多樣,包括人際傳播、組織傳播、大眾傳播等。主要目標是通過宣傳報道,使政府、社會各界、公眾全方位了解該項目,從而關心、支持該項目的實施。在新聞宣傳策略上,提取項目中具有新聞價值的“閃光點”,突出項目中“改善中國城鄉貧困人群就醫環境”這一主題,構成整體傳播的“主旋律”,集中主題,統一聲音,擴大社會影響力。
1.4母嬰俱樂部的創建與活動
項目試點區杭州市余杭區根據項目的目標和內容,由區婦幼保健院創造性地開展了“母嬰俱樂部”的建設活動。母嬰俱樂部活動分為院內和院外兩部分。院內活動包括“準媽媽俱樂部”和“寶寶大學”等;院外活動包括開展“免費婚檢”“免費孕檢”“免費產前篩查”和“免費新生兒疾病篩查”四免宣傳活動,與社區合作開展兒童“四病”知識講座、咨詢活動;活動還包括2009年全面貫徹實施優生“四免”和三項篩查工作,在杭州地區率先開展農村婦女免費贈補葉酸預防神經管缺陷項目、免費孕產婦基本保健、免費3歲以下兒童基本保健、農村婦女免費“兩癌”篩查、農村孕產婦住院分娩補助。同時,俱樂部還推出“親子活動中心”系列服務,提供嬰兒洗澡、游泳、撫觸等服務,開展“嬰兒保健操”訓練、“兒童感覺統合訓練”等兒童潛能開發活動;更有“和諧家庭、健康寶寶”、“孕婦時裝秀”、“寶寶爬行比賽”、“兒童意外傷害防治知識競賽”、“巧手媽媽副食制作”、“孕育健康、感恩母愛”、“迎六一寶寶活力秀”等寓教于樂而豐富多彩的特色活動。
2項目實施的效果
2.1社區衛生委員會運行效果
2.1.1社區衛生委員會構建起自下而上的民意溝通橋梁長期以來,我國衛生行政部門的政策制定與管理中存在衛生獨挑重擔、社會參與不足的問題,居民參與意識薄弱,民意表達渠道不足、不暢,政府回應機制不健全、反應不及時,缺乏有效的雙向溝通渠道與平臺。社區衛生委員會的構建為居民提供了一條自下而上的民情民意溝通渠道,一方面將社區居民對基層衛生服務的要求、批評、建議集中起來,及時完整地轉達給鄉鎮(街道)和衛生行政部門,一方面又把衛生行政部門的政策意圖和對相關問題的處理意見不失真地反饋給民眾,從而形成了社區居民與醫療衛生服務和管理部門之間制度性的溝通互動[2]。#p#分頁標題#e#
2.1.2社區衛生委員會能切實解決一些基層衛生問題社區衛生委員會通過收集社區居民關于基層醫療服務的意見,提交相關衛生行政部門處理,并及時反饋給居民。大多數項目縣的社區衛生委員會每次例會都能切實解決1~2個基層衛生服務的問題(見表1),說明社區衛生委員會是確能解決一些基層衛生問題的組織。
2.1.3社區衛生委員會作為第三方參與,有助提升衛生行政公信力我國衛生行政的傳統管理是以政府為中心、自上而下的控制型治理模式,習慣從行政管理者的角度做出相關決策[3]。項目縣社區衛生委員會成立后,基層衛生管理形成了政府管理、居民參與的民主治理模式(如表2所示),強調政府和居民間的雙向溝通和對居民意見的快速反應性,從而提高了居民對衛生行政部門的信任度。另外,社區衛生委員會在向居民反饋處理意見的同時,也及時宣傳、解釋國家及地方的衛生政策和管理目的,使得居民對此有了更多的了解與理解,進一步提升了居民對衛生政策和服務管理的依從性。
2.2循證醫學實踐的效果
2.2.1提供適宜診療指南圍繞項目確定的高血壓、小兒發熱、呼吸道感染和慢性胃炎四個病種,吸收英國NICE指南之長,并結合中國相關臨床指南和規范,為項目縣鄉鎮醫務人員提供了適宜適用的社區臨床診療指南/規范,以及與之配套具有可操作性的簡明易懂的診療流程圖和門診登記單。
2.2.2積累基層培訓經驗對如何開展循證醫學師資培訓的講課方法與內容,如何對項目縣和鄉鎮醫務人員進行培訓,專家如何赴項目縣進行授課和對鄉鎮基層醫務人員進行現場指導,以及怎樣通過基層醫務人員在日程診療活動中,開展對群眾易于接受的健康宣教等方面作了有益的實踐探索。
2.2.3提升基層醫療水平把循證醫學和診療規范的培訓、實施,作為合作項目重要內容,對于進一步規范診療行為、提高醫療質量、保障醫療安全、降低醫療成本等方面,具有重要的現實意義和應用價值,符合新醫改的方向。
2.2.4更新醫療診治理念循證醫學的培訓與實踐使基層醫務人員的理念得到更新,疾病診治知識得到了復習和強化,對治療病情考慮得更加周全,提高了診治水平;通過循證醫學的學習,加強了基層醫務人員自身素質,領會了跟患者的溝通技巧,使廣大患者得到更好的服務。
2.2.5提高健康教育技巧在循證醫學培訓中提高了社區醫生面對面開展健康教育的技巧?；鶎俞t師在開展循證醫學臨床實踐過程中,努力向病人開展面對面的健康宣教,提高群眾的依從性。同時患者也開始接受循證醫學觀念。
2.3媒體運作和信息公開的效果
在項目運作過程中,新聞合作單位、項目縣媒體抓住項目重點和工作動態信息,及時跟進報道?！督】祱蟆?、《中國衛生》等國家級媒體對社區衛生委員會的建立和運行情況及時作了專題報道。項目縣通過編寫《中英GTF合作項目簡報》,利用項目載體,向項目鄉鎮傳遞項目進展與動態,促進信息公開透明,不僅讓群眾充分了解項目實施的意義,增強群眾參與衛生決策意識,而且通過參與項目各類活動,對提高自身保健意識,努力改善就醫環境起到了促進作用?，F場調查發現,項目縣開展信息公開的工作各有特色和亮點,如余杭區結合“健康余杭”建設活動,利用區域媒體《城鄉導報》對項目在該區的實施情況進行系列報道,在群眾中產生了廣泛的影響,群眾參與健康促進的主動性大大增強。遂昌縣項目辦定期向全縣農戶發放項目簡報,并與遂昌縣電視臺合作制作關于項目的專題報道,同時中國遂昌網對遂昌縣項目開展情況也進行了跟蹤報道。多種形式的信息公開工作不僅讓群眾更多的了解中英GTF合作項目的開展情況,進一步擴大項目的影響力,使醫療衛生信息更加及時透明,同時也讓政府更加系統的了解群眾的醫療衛生需求,了解民生、關注民生,為其提供決策依據,更好地推廣項目的先進理念。
2.4“母嬰俱樂部”活動效果
一是不斷滿足新需求。隨著人民群眾生活水平的提高,對保健服務的需求也越來越高。“母嬰俱樂部”活動的開展以及眾多保健特色服務舉措的推出,不僅滿足了區域內廣大婦女、兒童的保健需求,而且取得了較好的社會效益。二是通過與群眾“零距離”互動活動,促進醫患和諧,以更廣泛的形式進一步普及婦幼保健知識。三是有效提高了免費婚檢率,為保障優生優育把好第一關。四是促進了區域內綜合性婦幼保健服務體系的建立。五是進一步提高了農村基層婦幼保健機構對社會責任的認識水平。六是更好地樹立了縣級婦幼保健院指導中心的地位,進一步帶動了轄區婦幼保健工作的開展。
3對項目的評價
3.1項目工作對農村衛生改革有效推進具積極促進作用
中英GTF合作項目倡導傾聽群眾呼聲,了解民情,改善基層群眾就醫環境的尊重民意的思路。項目縣區在實施項目過程中,利用社區衛生委員會多方聽取群眾意見,認真加以落實。有了尊重民意,實行民本衛生的基礎,在項目縣區鄉村一體化管理體制改革中,衛生行政部門全方位多層次聽取、征求全社會的意見和建議,特別是弱勢人群的意見和要求,使出臺的農村醫療衛生服務體制機制改革方案盡可能全面周到,力求科學合理,切合實際,符合絕大多數人的利益,促進了改革成效[4]。
3.2項目對農村衛生管理規范化、提高管理水平具創新指導作用
中英合作項目運轉規范,操作嚴謹,預先確定項目邏輯框架,制定方案,有周密的計劃,從中可以避免出現差錯和偏離方向等錯誤,也可從中提煉經驗總結教訓,提高管理者水平。如有的項目縣區衛生行政部門在策劃鄉村一體化管理框架時,運用了項目管理邏輯框架的概念,框架設計時充分考慮方方面面的因素:達到目標是什么,目標人群是哪些,主要措施有哪些,完成時間如何分段,同時還包括根據風險因素做出重要假設,通過國家醫改政策的不斷完善,從而使改革中遇到的困難和問題能得以逐步解決。
3.3項目與農村醫療衛生服務體制機制改革的目標關系密切
3.3.1通過逐步推行循證醫學,鞏固醫改成果中英GTF合作項目指導開展基層循證醫學臨床實踐工作,特別是要求開展高血壓、呼吸道感染、小兒發熱和慢性胃炎4種農村常見病的循證醫學規范診療,使國家現階段要求縣級以上醫療機構開展臨床路徑工作不僅目標相一致,而且為城鄉基層推進循證醫學提供了成功的范本。項目縣區落實鄉村一體化管理和實施基本藥物制度過程中,利用項目提供的4種常見病規范診療和管理方法,更好地為群眾進行醫療服務和公共衛生管理,有效解決群眾“看病難、看病貴”等問題。據其中一項目縣統計,抗生素使用比例同比下降了11.8%,輸液病人占門診病人總數比例同比下降了12.6%。濫用抗生素、激素、維生素和大輸液現象逐步減輕,開大處方現象基本杜絕。#p#分頁標題#e#
3.3.2廣泛收集最基層群眾意見,努力改善群眾就醫環境社區衛生委員會成員是自下而上產生的,特別注重有村民代表、弱勢人群代表(殘疾人、婦女等),以及流動人口的代表,能充分代表各個利益群體,特別是弱勢人群利益。由于社區衛生委員會是充分反映民意、民情、民心的一種組織形式,所以具有三個鮮明的特征:一是民意溝通渠道的透明化和實效性,二是非政府組織發揮第三方監督職能,三是成員的代表性強化了社會事務管理的公認度與權威性。
3.4項目對醫學團體在國際合作項目中推動農村衛生改革作了有益的探索
中英GTF合作項目開啟了國外學術機構與我國民間社團、地方政府、醫療衛生機構及媒體共同合作參與國際合作項目的先河。以省級醫學會為主與多家單位合作,有針對性地解決衛生管理和信息透明度等問題,在國內也尚屬首次。各成員單位和合作單位之間的職能與優勢互補,組成一支具有影響力、有能力產生作用的團隊。作為以醫學會為代表的醫學團體,通過GTF項目的合作,不僅在衛生管理和農村衛生等方面開拓了新的工作領域,而且在國際合作項目推進中充分發揮了醫學團體的諸多優勢,如循證醫學與省繼續醫學教育結合,信息公開的努力和透明工作的嘗試,加強能力建設以奠定改善服務質量的根基等。項目的有效推進也顯現了醫學團體工作的綜合性、開放性、跨學科、跨國界特征,從而為衛生改革和衛生事業發展提供了科學決策與支持的創新模式[5]。