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本文作者：李長勤 閆呈新 朱建忠 劉林祥 單位：泰山醫學院附屬醫院影像科 泰山醫學院放射學院
21世紀醫學研究生教學模式正發生著一場深刻的變革，經驗醫學教育逐漸向循證醫學轉變，傳統的教育模式雖然能夠為醫學研究生奠定堅實的理論基礎，但隨著醫療科技水平大幅度的發展，傳統的教育模式在某種程度上已經無法完全適應醫學發展的需要。如何在影像醫學研究生臨床技能訓練中引入循證醫學的概念和方法，引導研究生主動處理影像醫學醫療實踐和研究中出現的各種未知事物，是研究生教學改革或教學模式的轉變面臨的突出問題。本研究將循證醫學應用到研究生的影像診斷學的教學中，為進一步提高醫學影像學教學質量，培養具有較高綜合素質和富有創新能力的復合型人才提供一種新的教學方法。
1研究對象和方法
1．1研究對象
選取泰山醫學院2007年9月－2011年7月影像醫學碩士研究生106名，根據隨機分配的原則，分為EBM組和對照組，分別為53人。使用醫學影像PACS系統進行臨床技能訓練。兩組學生性別、平均年齡、入學成績差異無統計學意義（P＞0．05）。教師均具有豐富的臨床影像診斷學實踐經驗，兩組教師的年齡、性別、學歷及職稱等無統計學意義（P＞0．05）。
1．2方法
EBM組53人，通過前期在校學習掌握循證醫學的相關知識，診斷性試驗的相關知識及相關的影像學知識及臨床知識［1］。然后教師根據臨床實踐大綱要求，采用循證醫學教學方法，以學生為中心，在具體臨床實踐中選擇有臨床病理追蹤結果的典型片和疑難片進行循證醫學思維模式的訓練，檢驗循證醫學引入影像學研究生教學模式的效果。讓學生在PACS系統上單獨閱片，然后閱片過程中，把有待解決的問題記錄下來，然后檢索現有的、回顧問題的歷史記錄，掌握某一領域的最新、最可靠的知識，并正確地應用在病例中將在臨床實踐研究中得到的最新、最佳的證據用于自己閱片診斷的各個具體的病例中，最后由教師總結驗證診斷的準確性（后效評價證據）。
對照組53人，采用傳統式教學方法，以教師為中心，以影像閱片實踐為主的教學。首先教師根據臨床實踐大綱要求講述閱片的重點內容及要點，然后教師帶領學生分析、講解本次課有臨床病理追蹤結果的典型片和疑難片；最后學生自己單獨閱片，有問題教師隨時解決。病例來源的選擇：兩組教學實踐中的病例均選取有臨床病理追蹤結果的典型片和疑難片。
2評估措施和結果
問卷調查。完成影像教學實踐任務后學生接受問卷調查，問卷內容包括：對授課教師的責任心的評價、教學方法認同度和對自身實踐水平是否獲得提高的評價等，選項分為4個等級（見表1）?？荚?。完成臨床技能訓練任務后采用病例閱片分析能力，包括對疾病基本病變認識的能力（15分），靈活掌握病變特點的能力（25分）、掌握知識牢固程度的能力（30分）和主動學習和創新能力（30分）四個方面進行效果評估。
3討論
循證醫學影像學（evidence－basedmedicalima－ging）是循證醫學在醫學影像學領域的具體實踐，即根據EBM的理念進行醫學影像學的診斷性、介入治療性試驗設計和文獻評估［2］，將現代科研成果迅速應用于影像學實踐，使科研與醫療同步，科研證據直接進入臨床實踐，解決醫療中存在的問題［3］。
3．1循證醫學教學效果分析
將循證影像診斷學引入研究生教學臨床技能訓練中，能培養學生從被動學習到發現問題并尋找最佳科學證據以解決問題的主動學習意識和能力，包括查閱文獻、閱片中發現問題和分析解決問題能力等。本研究顯示：對兩種不同臨床教學方法的效果，問卷調查結果顯示兩組間對授課教師的評價有顯著差異（P＜0．01），但EBM組大部分學生認為工作量較對照組大，部分學生起初對新的教學方法不理解，EBM組學生對新帶教方法認同度持非常滿意的只占37．8％，但最終他們中的大部分能夠嚴格按照要求盡最大努力去完成任務，最終對自身進步的滿意程度與傳統教法組比較有統計學意義（P＜0．01），說明循證影像教學法更有益于他們進步。教學的任務完成后考試成績顯示，EBM組病例閱片分析能力成績與傳統帶教組比較有統計學意義（P＜0．01），表現出較強的臨床病例閱片分析思辨能力，說明循證教學法組學生的基本理論知識掌握的牢固程度、靈活運用知識的能力和主動學習及創新能力較對照組明顯增強，與傳統醫學教育模式強調給學生以系統知識，強調教師的主導性相比，循證醫學教學方法更體現學生的主體性、積極性、創造性，能取得更好的教學效果。
3．2兩種模式在影像醫學研究生教學臨床技能訓練中的特點
傳統的影像醫學研究生臨床技能訓練的教學是一種以教材知識為主，影像閱片實踐為輔的教學，講解式的教和接受式的學占主導地位，強調以傳授知識、經驗和技能為目的。教師根據自己所掌握的影像醫學基礎理論知識、非系統的影像實踐經驗和有關文獻上零散的研究成果等得出的推理或分散的非系統研究成果來講授和指導學生，而對影像學方法的真實性、可靠性及科學性缺少合理的評估，對臨床上一些難以理解和解釋的影像學結果很少做出正面回答，往往更注重個人經驗和權威的意見，采用這種模式培養的學生對基礎理論知識和基本技能掌握得較好，對所學影像學知識被動地接受和死板的記憶，創新精神和創造能力不足，自我學習、更新知識的能力較差，學習缺乏積極性、主動性和創造性［4］。循證醫學影像學研究生教育目的樹立以證據為基礎的科學醫學觀，培養研究生在實踐中發現問題、分析問題和解決問題的創新能力，考察研究生對影像醫學和循證醫學基本原則、原理、基礎知識和基本技能的掌握，以及運用所學到的循證醫學知識，獨立解決學習或醫療工作及科研中碰到問題的能力，培養研究生的獨立學習精神，嚴謹科學態度。在整個臨床技能實踐活動中，教師的作用是指導研究生采用正確的檢索策略和檢索途徑、全面查詢研究證據，正確評價文獻的真實性和臨床價值，以及將文獻結果與具體病例的具體情況相結合來解決臨床實踐和科研問題。因此，研究生階段，是改變傳統教學模式，培養他們綜合能力的最佳時期。
3．3循證醫學在影像學研究生教學臨床技能訓練中的實施
現代影像學是一個多學科交織的專業，隨著生物醫學工程、計算機技術及信息科學技術的進步，醫學影像學取得了長足的發展，CT、MRI、DSA、CR、DR、PET、SPECT以及超聲等先進影像設備用于臨床，使單純的影像診斷科室發展成為集診斷與治療于一體的大型臨床醫學影像科室。應用醫學影像PACS系統進行臨床技能訓練可同時與解剖圖譜、臨床病史體征、實驗室資料、超聲結果、手術所見及病理圖片對照。這種發現問題、解決問題臨床技能訓練模式，能啟發學生的橫向思維活動，轉變學生的思維模式，使其養成科學的臨床辯證思維習慣［5］。所以，PACS診斷工作的應用實際是一個“自動控制系統”，類同于循證醫學實踐的過程，它以解決臨床問題為出發點，提出一整套在臨床實踐中發現問題、尋找現有的最好證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法［6］，其實施包括以下五個步驟：提出問題→查尋證據→分級評價證據→篩選證據→應用證據服務于臨床的全過程。將EBM應用于影像學研究生臨床技能訓練的一個重要方面就是培養學生如何在臨床活動中熟練運用以上五個步驟來解決實際問題的能力。#p#分頁標題#e#
在影像學臨床技能訓練中對某類疾病教學中實行案例法和提出問題法，讓學生獨立進行診斷，在查看病史和閱片期間根據他們的表現進行適當的指導、引導，讓他們主動尋找并評價解決問題的方法、證據，再次用于臨床實踐，最后驗證實踐后的效果和效率，引導他們將所學知識消化、綜合，進而提高認識。通過這種方法，既能充分調動他們的學習積極性，變被動學習為主動學習，徹底改變了傳統的“填鴨式”教學方法，也容易在學習中發現新問題，激勵他們尋找答案，不但注重學生能力的培養，而且教會學生主動學習的方法與途徑，提高他們的自主學習和創新能力，使學生轉變為學習的應用設計者和主動參與者，有利于知識的理解、記憶、再現和應用。通過這種臨床技能訓練方式，使學生在實踐中認識循證醫學的本質，熟悉循證醫學的程序和方法，在工作中不斷提高科學分析和解決臨床實際問題的能力，特別是解決實踐中所遇到的罕少見且教科書無記載的實際問題的能力，有利于激發他們探索的興趣，培養創新性思維和工作能力，同時牢固樹立自我更新知識和主動創造證據的意識［7］?？傊?，將循證醫學引入影像學研究生教學中的理念、原則和方法，是研究生教學改革的重要任務，也是21世紀研究生教育的發展方向。
