前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的HIV感染妊娠選擇的倫理難題，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
作者：唐? 鄒從清 單位：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院第二臨床學院 華中科技大學馬克思主義學院
艾滋病正在全球范圍內迅速蔓延，我國艾滋病流行趨勢處于世界第14位，亞洲第2位。據聯合國艾滋病規劃署（UNAIDS）數據顯示，截止到2010年8月，中國累計報告艾滋病病毒感染者總數為361599人，包括艾滋病病人127203例和死亡報告65104例，UNAIDS估算有20-56萬艾滋病毒攜帶者還未能進入官方統計。到2010年底，3400多萬人感染艾滋病病毒，比2009年增加了近100萬。孕婦感染人數也明顯增加，孕婦感染若不及早發現，及時行母嬰阻斷措施，會造成兒童艾滋病的發生。母嬰傳播是15歲以下兒童艾滋病感染的主要途徑。清華大學艾滋病研究中心在艾滋病研究大會上公布了最新的研究結果，中國艾滋病感染者中女性所占的比例從7.1%上升為35%，10年間翻了5倍，其中近九成為育齡女性。感染者中，女性和男性的比例從1：13上升到1：1.9[1]。
根據聯合國艾滋病規劃署2009年12月報告，全球估計有HIV感染者3330萬[3140-3530萬]，育齡婦女1590萬[1480-1720萬]，15歲以下兒童感染者人數250萬[160-340萬]。據估計2009年有22000[15000-31000]名0-14歲兒童感染了艾滋病病毒，與1999年的估計數字（26000[18000-38000]人）相比減少了15%。艾滋病相關原因導致的兒童死亡例數從2004年的18000[11000-25000]下降到2009年的15000[9000-22000]，降低了15%。兒童艾滋病大部分來源于孕婦，全國艾滋病感染病例中，母嬰傳播率由1998年的0.1%上升至2003年的0.6%。我國現有的艾滋病感染者中母嬰傳播的比例占到1.4％，而新發感染者中母嬰傳播的比率也在不斷上升，從1998年的0.1％上升到了2004年的0.6％，而2005年則上升為1.6％[2]。感染HIV的孕產婦有可能通過母嬰傳播途徑使兒童感染，在能夠獲得抗病毒藥物及人工喂養兒童的條件下，母嬰傳播發生的幾率將會下降，但仍不能完全避免HIV母嬰傳播的發生。因此，HIV感染孕婦是孕期終止妊娠還是繼續懷孕至分娩是孕婦和家庭所需要面臨的一個選擇。據報道在兒童的HIV感染中，90％以上感染是經母嬰傳播獲得[3]。一般認為母嬰傳播的途徑主要有3條：①宮內感染，經胎盤或羊水由母體傳給胎兒；②分娩期感染，在分娩時由宮頸陰道分泌物或血液等感染新生兒；③母乳傳播，由母親乳汁傳染新生兒。
2HIV感染孕婦的妊娠結局
2.1非自愿性妊娠終止
HIV感染對妊娠及生殖狀態的影響包括：妊娠率下降、發生自然流產和胚胎停育增加、早產、胎兒宮內生長受限及圍產兒死亡率增加。另外還有藥物性流產、某些社會家庭因素強迫其流產等，是當前HIV感染孕婦的非自愿性妊娠終止的主要構因。
2.2自愿性終止妊娠
龔雙燕等人研究結果顯示，有約1/4左右的HIV感染孕婦（24.38％）在自愿知情基礎上自愿選擇終止妊娠。其研究結果亦顯示出隨著時間變化，不同地區均顯示出了自愿終止比率增加的趨勢，可能與HIV陽性婦女的多次妊娠有關，感染HIV的婦女在生育一胎后再次妊娠往往選擇終止妊娠；另一原因可能與提供預防艾滋病母嬰傳播服務的醫務人員相關，隨著感染孕產婦的增加，各地預防艾滋病母嬰傳播服務工作量加大，直接提供服務的人員對妊娠結局的偏向性也會在一定程度上影響孕產婦的選擇[4]。
2.3繼續妊娠
研究發現，HIV陽性孕婦中，90％選擇繼續妊娠[5]。繼續妊娠根據分娩方式又有經陰道分娩和剖宮產之分。由于HIV陽性孕婦陰道分泌物中含有大量的HIV，胎兒經陰道分娩的過程中，母體陰道分泌物、血液等含大量HIV的體液不可避免地會進入胎兒眼、呼吸道以及消化道內，造成胎兒HIV感染率明顯升高。歐洲的一項研究顯示，擇期剖腹產較陰道分娩對于嬰兒有顯著的保護作用，傳播率分別為1.8%和10.5%[6]。而且研究表明：在臨產前或胎膜早破之前行擇期剖宮產術與其他分娩方式相比，圍產兒的HIV感染率降低55%-80%。因此極少數人選擇經陰道順產，而多數選擇剖宮產。目前認為母嬰傳播途徑是可以通過干預手段而被阻斷。阻斷HIV母嬰傳播的金標準為：藥物治療+產科干預（剖宮產）+人工喂養。早期自愿檢測，早期抗病毒治療、選擇性剖宮產、產后人工喂養及嬰兒服抗病毒藥等母嬰阻斷措拖，可使HIV的母嬰傳播率降至4％-6％，甚至1％[7]。國內也有研究對感染HIV的孕婦采用抗病毒藥物干預性治療，可使母嬰傳播的發生率降低68％，如結合其它干預措施，可使母嬰傳播率降至1％[8]。
3HIV感染孕婦妊娠結局的選擇中存在的倫理問題
3.1終止妊娠存在的倫理問題對于終止妊娠存在的倫理問題主要是在其他母嬰阻斷措施可行、有效的情況下，HIV感染孕婦終止妊娠是否必要，HIV感染者選擇終止妊娠時是否自愿，她們是否在面臨壓力和偏見的情況下才不得不做出選擇的，甚至是否存在某些社會家庭因素強迫流產？
3.2繼續妊娠存在的倫理問題繼續妊娠主要是采取阻斷母嬰傳播干預措施，但HIV感染母嬰傳播阻斷干預措施存中也存在著一些倫理問題。2007年婦幼衛生監測年報數據顯示全國新生兒死亡率為10.7‰，嬰兒死亡率為15.3‰，HIV感染孕產婦所生新生兒死亡率是全國新生兒死亡率的3.15倍，HIV感染孕產婦所生嬰兒死亡水平是全國嬰兒死亡水平的7.24倍[9]；烏干達的一項研究表明HIV感染孕產婦所生非HIV感染兒童2歲時的死亡率為166‰，而當地兒童死亡率為128，兩者之間的比值為1.30倍[10]；Taha等人在馬拉維開展的相關研究表明，HIV感染孕產婦所生非HIV感染嬰兒死亡率為46‰，當地嬰兒死亡率為36‰，兩者之間的比值為1.28[11]。另外有關研究對河南省母嬰阻斷措施進行衛生經濟學評價的結果顯示：終止妊娠措施和綜合阻斷措施(非終止妊娠)避免1例感染的成本分別為16617元和19586元，效益、成本比率為12.9和10.9，而感染后每例經濟損失均為214172元[12]。由于各種因素相互作用，繼續妊娠存在的倫理問題主要是艾滋病母嬰傳播的風險、母嬰阻斷的措施、孕期口服抗病毒藥物可能出現的并發癥、分娩后可能出現的社會問題等方面。
4HIV感染孕婦妊娠結局選擇須遵循的原則
針對HIV感染孕婦妊娠結局的選擇中存在的倫理問題，尊重原則、有利、不傷害原則和公平公正原則是艾滋病防治過程中也是HIV感染孕婦妊娠結局選擇過程中的重要原則。
4.1堅持尊重原則
#p#分頁標題#e# 尊重原則對HIV感染者及未感染者都有意義，它包括兩方面的涵義：①從人道主義方面考慮將HIV感染者作為人的同等來尊重他們，而不是歧視；②將他們作為一個公民，享有相應的法律權利和道德權利。尊重意味著寬容，在HIV感染的孕婦妊娠結局選擇的過程中，孕婦自愿性、寬容和知情同意尤其重要，也是理性認識AIDS和保持社會安定的必要條件。
4.1.1尊重HIV感染孕婦自主選擇的權利。尊重人首先是尊重人的自愿性，每個人都有權按照自己的真實意愿獨立自主地選擇、決定。在不會對社會公共利益造成嚴重影響的情況下，任何不能將自己的意志強加給對方，強迫去做其非自愿的事情。因此，對于妊娠結局，HIV感染孕婦有自主選擇的權利，任何人不得強迫其流產。
4.1.2對HIV感染孕婦尊重、寬容和人道主義幫助。寬容對待HIV感染孕婦，消除歧視，對其要給予人道的寬恕和諒解，即使對那些因為不良行為而導致的感染者和患者，也給予一樣的同情和幫助。2006年3月1日我國正式實施的《AIDS防治條例》中明確規定了任何單位和個人不得歧視HIV感染者、AIDS患者及其家屬，醫護人員在實際工作中應積極加以落實。實施寬容政策是指尊重與艾滋病人相關人群的基本權利，以醫學人道主義幫助吸毒人群、人群、同性戀人群免受艾滋病病毒感染的危險。對于HIV感染的高危婦女人群，應及早預防和采取有效的防范措施，對被艾滋病病毒感染的胎兒和嬰兒應特殊照料。HIV感染者也是疾病的受害者，他們應享有公民的合法權利。況且HIV感染孕婦是通過本身也是受害者，理應得到人道主義幫助。
4.1.3尊重HIV感染孕婦知情同意的權利。HIV感染者及艾滋病人有權了解自己的病情和診斷，以及如何預防和治療。應當為HIV感染孕婦提供優質的咨詢服務，注重知情選擇妊娠結局。依照法規定施行終止妊娠或者引產手術，應當經本人同意，并簽署意見。本人無行為能力的，應當經其監護人同意，并簽署意見。而且有約1/4左右的HIV感染孕婦（24.38％）在自愿知情基礎上選擇終止妊娠。這將對艾滋病的母嬰傳播有明顯遏制的作用。
4.2堅持有利、不傷害的原則
HIV感染孕婦妊娠結局的選擇應考慮孕婦胎兒及未感染者兩大人群的利益。有利的原則包括“不傷害”和“確有助益”兩個方面。“不傷害”指在HIV感染孕婦妊娠結局的選擇過程中不能給患者或未感染者帶來個人生理、心理或社會的傷害，包括有意或無意識的傷害。“確有助益”主要指在HIV感染孕婦妊娠結局選擇時，所采取的選擇對感染者及胎兒確有助益，能夠發生正性作用，達到一定預后效果，可以有效的遏制其傳播和發展。
4.2.1加強孕婦艾滋病檢查的宣傳教育。AIDS既是社會性疾病，也是行為性疾病，而知曉預防艾滋病母嬰傳播知識更多的孕婦可能更了解預防艾滋病母嬰傳播知識，知道現有預防措施的可及性和有效性，因此更傾向于選擇繼續妊娠和分娩。而且妊娠各個時期不同，艾滋病病毒傳播率不同，孕10-14周為1%，孕14-36周為4％，孕36周分娩為12％[13]。加強宣傳教育有助于孕期發現HIV感染的孕婦，鑒于HIV感染對胎兒及新生兒高度的危險性，可建議其終止妊娠。對選擇繼續妊娠者及時采取阻斷艾滋病母嬰傳播的干預措施，加強產前保健，及早確定抗病毒治療方案，指導HIV感染孕產婦及時服用抗病毒藥物，為其所生嬰兒備好抗病毒藥物，提供嬰兒喂養的咨詢。
4.2.2加強人文關懷，減輕其心理負擔。懷孕的婦女，由于體內激素水平的變化，其生理和心理均處于一個特殊的時期，加上身體的巨大變化和不適等特別易于焦慮、敏感、多慮、猜疑等，如果再得知感染了HIV病毒，由于其心理應激引起的矛盾沖突，更容易導不愉快情緒，出現煩躁不安，失眠，軀體癥狀等，害怕被別人知道，看不起或遠離他們，怕受到冷落、歧視，害怕親人的不理解，擔心胎兒受到感染等，其心理所承受的巨大壓力是常人難于想像的，這種心態不僅增加生理和心理上的痛苦，而且影響其引產、分娩及手術后恢復的效果[14]。實行社區關懷及家庭護理關懷，在政府領導下，以社區和家庭為基礎，建立具有廣泛性、可接受性、可推廣性和可持續性的艾滋病孕婦及其胎兒關懷護理模式，即結合我國國情，建立以提高病人的自我效能為中心、全社會參與的關懷模式[15]，包括解決其居住問題、社會福利、就業、醫療需求、心理需求及社會經濟需求；認真貫徹實施艾滋病“四免一關懷”政策[16]，為HIV感染孕婦及其胎兒提供人文關懷，減輕其心理負擔。
4.3堅持公平公正的原則法律面前人人平等，給予HIV感染者公平公正的對待，有利于預防艾滋病的流行。
4.3.1維護孕產婦的生殖權利。生殖權利是人的自然權利，是人類的生存和延續所不可缺少的權利，是人權的基本組成部分。人，生而具有生殖權利，同時肩負著社會和歷史責任。每一位女性有做母親的權利，每一位HIV陽性的孕婦有生育的權利，許多HIV陽性的孕婦很希望擁有自己健康寶寶，任何人都不能強制性剝奪女性生育的權利。HIV感染孕婦是否一定要終止妊娠，必須尊重其個人的意愿和選擇。
4.3.2維護胎兒的生命權。HIV感染孕產婦所生非HIV感染嬰兒死亡率為62.5‰，而2007年我國嬰兒死亡率為15.3‰，兩者之間的比值為4.08。因此有人認為非終止妊娠等其他母嬰阻斷方式會增加下一代的感染的概率，這對下一代是不公平的。但從倫理學角度而言，任何生命終究都是有限的，都是有代價的。人無權選擇其出身，HIV感染孕婦的后代也沒有選擇誰作為其母親的權利。換言之，致人于死地的疾病還有很多，一個人即使沒有感染HIV，但他(她)還是有可能罹患其他嚴重疾病。采取預防艾滋病母嬰傳播干預措施的同時，改善HIV感染孕產婦所生嬰兒的健康狀況和生存狀況，以維護胎兒的生命權為重。若經臨床評估明確其堅持妊娠對胎兒或母親都將有生命危險，這種情況下有選擇的剝奪部分胎兒的生命即人工流產就成為必要的、合法的措施，對現實中的人、對社會的存在和發展來說都是道德的。因此，人工流產是否合乎道德，其利弊大小必須放在行為人情境（社會環境）中才有意義，不應孤立地，單就某個人的某種行為后果作出判斷。當行為大量發生成為嚴重的、關系到社會生存的“社會問題”時，就必須以“社會生存”，“社會后果”作為價值判斷的最高標準。這是因為：人是社會動物，任何人都不能孤立地生存，個人都生活于群體、社會中，當整個社會都面臨著生存危機時，這種危機必然涉及到每一個個人。所以，我們在評價人工流產的道德性時，社會價值、社會倫理、社會道德才是最重要的、基本的和最高的標準。#p#分頁標題#e#
總之，對于感染艾滋病病毒的孕婦，應提供充分的咨詢，需注重提供全面的和客觀的信息的重要性，使她們了解艾滋病母嬰傳播對于自身健康以及下一代的危害，避免偏向于強調傳播的可能性或偏向予強調干預措施的有效性，應該使感染者在真正掌握所有信息的基礎上，根據自身的情況，理性、自主地選擇妊娠結局。對于已經懷孕并且自愿選擇終止妊娠的婦女，需要提供安全的流產服務，同時做好醫務人員的職業防護措施，避免因歧視所導致感染HIV婦女的不安全流產，引發相關并發癥，損害感染HIV婦女的身心健康。對于在知情同意前提下仍堅持繼續妊娠的孕婦，目前值得推薦的方案是孕期+分娩期+產后抗逆轉錄病毒藥物治療，分娩方式采用選擇性剖宮產以及新生兒預防用藥、接受人工喂養等，這些臨床處理可以有效降低HIV的母嬰傳播，減少嬰兒和兒童人類免疫缺陷病毒感染率及艾滋病的發生率。但是所有這些并不能完全避免HIV的母嬰傳播，這需要全社會人員的共同努力，多部門參與，在嚴格遵循其倫理原則的前提下，做好HIV感染孕婦妊娠結局的選擇。