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本文作者：王洪奇 單位：山西醫科大學人文學院
個體權利與群體權利的張力
人具有作為人的權利和尊嚴。人的權利和尊嚴不可侵犯。臨床醫學以個體的人(患者)為研究和治療對象，因此臨床醫學主要涉及患者本人———作為個體的人的權利。強調尊重(包括:患者的自主性、知情同意、為患者保密、隱私權保護等方面的內容);有利不傷害(包括:“不傷害”這一最低要求和“有利”這一較高要求兩個方面);公正(包括醫療資源分配公正、回報公正、程序公正等內容，不僅要求具有形式公正還要求具有實質公正)。公共衛生事業則以群體(包括健康人群、亞健康人群、患病的群體以及他們的混合體)和社會為其研究和關注的對象，關注群體、社區和整個社會的健康。強調群體和社會權利。從保健、預防和治療疾病的視角看，兩者具有一致性。但是從權利關系看，兩者之間又具有顯著的差異:臨床醫學側重于患者個體權利和尊嚴，對象一般是患者。公共衛生關注群體的健康權利，對象一般是健康人群。在一些情況下，個體的權利與群體的權利之間會存在矛盾并發生沖突。例如在“非典”期間，為了群體的利益，我們不得不將疑似患者隔離起來，對其個體權利作適當的限制。這顯然是對患者權利的侵犯，侵犯的目的是防止病毒在健康人群中的擴散，引起更大的問題。那么，為什么同樣是傳染性疾病的HIV/AIDS不能采用這種方法，為什么不將病毒感染者或艾滋病患者隔離起來呢?也就是說，在什么情況下，這樣的行為可以得到人道主義辯護呢?一般情況下，個體的人權與群體權利之間會存在一定的張力。這種張力的平衡需要依靠法律和道德的力量加以規范和制約。個體的人權的實現不能以妨礙(或者損害)他人正當權利和群體正當權利的實現為代價。正是基于這一原則，艾滋病病毒感染者或艾滋病患者必須將個人的健康情況告知性伴侶，也正是基于同樣的原則，我們要求艾滋病病毒感染者或艾滋病患者不能故意傳播艾滋病病毒———在明知自己是艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者的情況下，還要主動去同他人發生性行為或者故意與其他靜脈吸毒者共用一個注射針具。同時，要求艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者在就診時有義務說明自己的健康情況。
程序公正與實質公正的矛盾，局部利益與整體利益的沖突
羅爾斯認為“公平即正義”。但具體怎樣實施，卻有不同的看法。目前，研究的有關公平和正義的問題涉及衛生體制改革的總體目標以及醫療衛生資源的分配等宏觀問題，也涉及臨床中的具體的微觀問題。“新農合”、“城鎮居民醫保”、在職人員的醫療保險以及其他一些商業性質的醫療保險，從根本上來看，所要解決的就是這個問題。近兩年來熱議的“神木醫改”模式所解決的也是這個問題。在微觀領域，醫院在對患者進行必要的檢查和實施治療前，一般要告知患者，甚至要求患者簽字，以做到知情同意。如果患者因種種原因不具有或者喪失了理性抉擇的能力，需要實施知情同意。這是一種形式化的要求或者說是程序公正的重要保障形式。但是在臨床上也確實存在這樣的情況，因為患者或者患者的家屬(或其監護人)由于文化、經濟、心理等各種原因，拒絕在治療方案知情同意書上簽字，從而錯失治療良機，導致患者死亡，引發醫療糾紛。這種情況的出現會使醫生非常難過。但是作為醫生，他會做出怎樣的選擇呢?是要追求一種形式上的公正與正義?還是應該從患者最根本的利益出發，不過分看重所謂知情同意書的簽字程序，大膽決斷實施預定的治療方案?但是，如果是患者本人作出拒絕采用醫生提出的治療方案這樣的決定呢?例如，由于宗教的原因而拒絕輸血、由于基于對于腹中胎兒的愛而拒絕對患有嚴重遺傳疾病或者生理缺陷的胎兒實施流產術等，都屬于這一類情況。醫生能否根據他自己的意愿或者根據國家的利益、民族的利益、社會的利益，或者所謂孕婦本人的根本利益或其家庭的利益而強行實施流產術/引產術呢?能否在不告知患者本人的情況下，在手術過程中為了挽救患者的生命偷偷地為患者輸血呢?在這里，我們遇到了程序公正和實質公正之間的矛盾，以及局部利益和整體利益(或根本利益)之間的沖突。這種利益沖突還可能存在于制藥公司、研究機構、作為研究人員的醫生以及作為受試者的患者之間，也可能存在于患者與保險公司、雇用單位之間，甚至存在于患者本人與其家屬之間。目前醫患關系緊張，在很大程度上就是由于利益沖突引起來的。甚至出現了患者家屬由于花費不起昂貴的醫療費用而代替患者選擇放棄治療的情況，這種悲劇的發生就是患者本人與其家屬之間利益沖突的例證。利益沖突可能引發非常嚴重的不良后果，甚至可以直接導致患者死亡。例如上述患者家屬由于經濟利益沖突而代替患者作出放棄治療的決定，引發的后果是可想而知的。前些年發生于基因治療領域中的“Gelsinger事件”［2］也是人們討論的利益沖突的熱點話題之一。
民族性與普世性價值觀爭論
美國萊斯大學生命倫理學家恩格爾哈特2007年11月在南京國際生命倫理學論壇暨老年生命倫理與科學會議上曾發表了題為《對全球性道德的探求:生命倫理學，文化戰爭和道德多樣性》的講話，［3］就道德多元主義和后現代道德危機問題提出以下看法:人類對于道德及道德多樣性問題，進行了大約2500年的哲學沉思，幾乎沒有獲得支持建立普遍道德規范的可能認識的經驗基礎，至少對適應于普遍境況的我們是有理由這么說的。作為一個概念問題，如果沒有假定的觀點作為論據，沒有循環論證，或者沒有進行一個無窮的后退，關于道德標準化內容的爭論看起來不會經過合理、理性的討論而達到一致。這種狀態使得全球道德計劃成為一個問題。事實上，與這些思考產生沖突的正是關于正當與非正當行為、好與壞的行為、作為一種普遍固定規范的道德計劃本身。因此，他認為關于普遍正當行為的現代性信仰本身已經成為一個嚴重的問題。在醫療實踐領域，不同文化語境背景下的流產、安樂死、醫療保健的公有和私有資源再分配等都成為爭論的話題。另一方面，我們也看到了，自20世紀中期生命倫理學誕生以來，生命倫理學以它特有的廣泛的普適性和超越意識形態的特征，跨越國界，超脫宗教和政治對立，在人類精神家園墾拓了共同的語境，將其發展成根植于日常生活的哲學事業。［4］普遍性與民族性的關系成為生命倫理學乃至整個醫學人文科學爭論的焦點。一種觀點強調醫學人文性所具有的民族性和地域性特征，指出了只有民族性才能夠國際性;另一種觀點強調醫學人文的普遍性和國際性，認為醫學的人文性本來就不屬于某個民族特有，它本身就具有多元化基礎上的普遍性。恩格爾哈特看到了“全球生命倫理學共識的瓦解”，同時，他強調生命倫理學應當從不正當的風俗和限制中解放出來，因為這些傳統或限制是和普遍道德原則相違背的。也就是說，生命倫理學應該支持啟蒙運動和法國大革命渴望實現的那種普遍道德社會的愿望。同時他認為，生命倫理學不僅僅是國際的，而且是追求對于善、正當和公正的內容豐富的觀念。正是由于生命倫理學的這一特征，使它自誕生以來很快就為各種文化和宗教傳統以及不同政治體制和意識形態的國家民族和個人所接受。#p#分頁標題#e#
問題研究與體系建構
以生命倫理學為焦點，醫學人文學應當以問題研究為中心，還是應當將注意力放在建構理論體系?國內學者對于這個問題存在不同的看法。一種觀點認為，［5］生命倫理學是在規范倫理學、權利倫理學以及程序倫理學的框架內發展起來的。生命倫理學不是以建立體系為其目的，而應該將注意力放在中國目前的具體問題上。生命倫理學強調問題研究，強調它的實踐性，并非不重視理論思維，恰恰相反，這種理論思維立足于實踐，回應實踐的需要。因此這種觀點認為，生命倫理學不是哲學倫理學或理論倫理學，追求唯一的最純粹、最完備、最自洽、最連貫的倫理學理論，而是應用或實用倫理學，要解決問題，效用論和道義論是兩個最基本最有效的理論。但應用不是理論或原則的推演，在應用中必須考慮情境。在不同情境中某個價值處于突出地位，在另一情境可能就不是了。如臨床中的病人、研究中的受試者是脆弱人群，他們的權利和利益應當置于首位;但在公共衛生情境下，他們的個人權利和利益雖然也要考慮，但不能置于首位。生命倫理學的工作重點不在構造理論體系，但是，原倫理學、現代生物醫學和傳統文化對于生命倫理學的影響卻值得我們認真研究和對待。另外一種觀點認為，［6］生命倫理學要有自己的理論體系，要在不同的文化圈中形成各自不同的理論框架。因此，怎樣使生命倫理學在不同的文化傳統和各種式樣的哲學思潮中得以生存和發展便成為研究的課題。第二種學術觀點側重于理論體系的構造，側重于研究生命倫理學的文化之根，側重于研究漢語文化語境下的生命倫理學理論特征，強調生命倫理學的后現代文化特征，對于構造生命倫理學理論體系，特別是對建構具有中國特色的生命倫理學理論體系具有積極的價值和意義。
關于生命倫理學的理論體系，這種觀點認為，生命倫理學在某種意義上應當是“倫理生命學”，它應當是這樣一門學科:對人的生命狀態進行道德追問;對生命的終極問題進行倫理研究;對生命科學技術進行倫理裁判與反省;對生命、特別是人的生命的本質、價值與意義進行道德哲學解讀。生命倫理學的核心不在于對某一種或幾種道德理論的應用，而是研究和創制適應于生命本體或生命科學技術發展的道德哲學理論;它不僅限于解釋與論證生命行為和生命科學技術行為的合道德性，而且必須幫助人們努力認識生命的所有問題或難題。探討生命現象、生命技術、醫藥衛生等領域的倫理問題僅僅是它十分表淺的研究內容之一;對于靈性生命和精神生命的哲學化注視，是其重要的使命。應用倫理學原則與規則去解釋具體生命科學實踐問題或醫學問題，必須建立在對所有道德哲學學派和學說的研究基礎之上，這就決定了它不是一般意義上的應用倫理學，假如應用倫理學存在的話。生命倫理學是一個為符合生存目的和人的或其他生命存在的思辨體系與實證策略系統，它是后現代文化的一部分和后哲學時期人類對生命“悟”和“省”的標志，它尤其注意對生命的終極關懷，它有獨特的學術品格與研究方法，它在特殊的語境下運用特殊的語言符號、依于特殊的邏輯秩序構建人文學、社會科學與生命科學的內在關系;由于它對靈性生命的先驗自覺以及與宗教神學的血緣聯系，它離不開神學特別是基督教神學的營養與哺育。上述兩種觀點反映了國內學者對于生命倫理學學科性質、地位、作用等方面的不同看法。
前者側重于處理國內生物醫學研究和臨床醫學實踐中存在的具體問題，以問題為中心，側重于引入國際規范，面向世界，努力做到洋為中用。后者側重于理論體系的建構，注重研究生命倫理學的文化根源，以倫理道德為中心，突出漢語文化下的理論特征。雖然前者認為，生命倫理學不以建立體系為目的，強調問題研究，強調它的實踐性，但并非不重視理論思維，而是不以構造理論為學科追求的終極目標。前一種觀點對于促進中國生命倫理學的誕生和發展，對于促進生物醫學研究和臨床醫療實踐活動走向規范化和國際化，促進國際社會對于中國的了解，建立互信關系都起到了極大的推動作用。在紀念中國醫學倫理學與生命倫理學研究30周年之際，我們需要清醒地認識到，隨著國際合作的加強，具有普適性的醫學倫理規范還在建設當中。在途中，有很多工作要我們醫學倫理學工作者去做。不斷出現的具有中國特色的新問題，需要我們醫學倫理學工作者面對———不僅需要我們去探討解決這些具體問題的方案，還需要認真思考產生這些問題的深層原因。中國的醫學倫理學事業前途遠大，醫學倫理學科研工作者任重道遠。
